Entretien avec le Professeur Docteur Ralf Ewert concernant l’étude SHIP en Poméranie du Nord-Ouest

Professeur Ewert, l’étude SHIP est une vaste étude épidémiologique. Que cherche-t-on exactement à étudier dans l’étude SHIP et que signifie l’acronyme « SHIP » ?

« SHIP » signifie « Study of Health in Pomerania ». Une étude épidémiologique signifie que l’étude est réalisée sur la population générale. Dans ce cas, elle se concentre sur la Poméranie du Nord-Ouest (PNO), une région du nord-est de l’Allemagne, près d’Usedom, de Rügen et de la Pologne. Cette région, qui compte environ 200 000 habitants, est peu densément peuplée. 

Son choix s’explique par deux raisons : après la réunification allemande, dans le cadre d’une évaluation et d’une sélection des priorités de toutes les universités allemandes, le Conseil scientifique a remarqué que la région PNO, qualifiée d’économiquement et socioculturellement défavorisée, présentait deux à trois particularités. En moyenne, les habitants y sont cinq ans plus âgés que la moyenne nationale. 

Au début des années 2000, près de 35 % de la population de PNO avait plus de 65 ans. Le scénario démographique attendu en Allemagne dans 20 ou 30 ans y est déjà une réalité aujourd’hui. 

La deuxième raison est le nombre de facteurs de risque présents dans cette région : Surpoids, hypertension artérielle, troubles du métabolisme lipidique, tabagisme et consommation d’alcool. 

Sur la base de ces observations, le Conseil scientifique a recommandé de réaliser une étude transversale de la population, répétée tous les cinq ans. L’objectif est de détecter les premiers changements au niveau de la santé afin d’en tirer des enseignements sur les stades initiaux des maladies chroniques, en particulier les maladies cardiovasculaires. Ces connaissances doivent contribuer à l’élaboration d’un dépistage précoce pour l’ensemble de la population. C’est dans ce contexte qu’a été lancée en 1997 la première étude SHIP-START.

Dans une tranche d’âge de 20 à 80 ans, un échantillon d’environ 11 000 personnes a été extrait des registres de l’état civil en PNO. Cette sélection permet d’effectuer une analyse et d’obtenir des statistiques représentatives de l’ensemble de la population. Environ la moitié des personnes interrogées, soit 5 000 individus, participent depuis lors à l’étude de manière récurrente tous les cinq ans. La répétition de l’examen permet d’identifier les formes précoces de maladie et de poser un diagnostic à un stade initial. 

Au cœur de l’étude se trouve, comme pour un examen de santé standard, l’évaluation clinique de la taille, du poids, des analyses sanguines, de la tension artérielle, de l’audition, de la vue, de l’état dentaire, etc. Une particularité réside dans l’examen approfondi par imagerie IRM¹. Les participants à l’étude sont examinés de la tête aux pieds à l’aide de techniques d’imagerie. Tous les examens sont réalisés sur une base volontaire. Cette méthode moderne étudie l’ensemble du corps.

Il est intéressant de savoir comment une étude aussi vaste est financée ?

Le financement du projet principal, appelé projet CORE, est soutenu par des fonds publics : Ministère fédéral de l'Éducation et de la Recherche (BMBF), fonds des Länder et d'autres organisations. 

À côté du projet principal, il existe de petits projets secondaires, appelés projets associés, qui sont proposés aux participants en complément. Ceux-ci sont basés sur le volontariat. Par exemple, dans le complexe cardiologique, une échographie cardiaque est réalisée dans le cadre du projet principal. En complément, une épreuve d'effort est proposée au sein de l'étude. Cette dernière est financée par le département de pneumologie lui-même, grâce à des fonds tiers ou des fonds de recherche qui doivent être obtenus. 

L'examen IRM moderne est financé par un fabricant d'équipements. 

Le soutien de l'État fédéral a diminué au cours des 20 dernières années, tandis que les coûts de l'étude SHIP ont augmenté. Parmi ces coûts croissants, on peut citer les frais de personnel, les techniques d'examen, les équipements et les consommables. Notre rôle de coordinateurs de projet consiste à mobiliser ces fonds afin d'assurer la mise en œuvre des projets. 

La perte de participants dans l’étude, due à la mortalité des personnes âgées ou, en particulier chez les plus jeunes, à leur déménagement dans d'autres Länder ou à l’étranger, est un problème. 

Un critère de qualité important pour les études épidémiologiques est d'atteindre ce qu'on appelle un taux de réponse élevé, c'est-à-dire le pourcentage de participants recrutés pour l'étude de suivi après cinq ans. Recruter ces participants fait partie de notre travail. À cet effet, des actions de communication, notamment des relations avec la presse, sont menées pour informer les participants et leurs employeurs. En effet, les examens s’étendent sur deux jours complets. Pour les participants, des mesures d'accompagnement sont prévues, telles qu'une dispense de travail, une compensation salariale, une indemnité de 50 euros et une prise en charge partielle des frais de déplacement.

Quelle est l’importance scientifique de la médecine du sommeil dans le cadre de l’étude SHIP ?

Au début de l'étude SHIP en 1997, il n'existait pas encore d'examen en médecine du sommeil. Seules des questions sur le comportement de sommeil, la durée du sommeil et les troubles du sommeil perçus subjectivement étaient posées. Ce n'est qu'au cours des années 2000 que l'importance des troubles du sommeil en tant que facteur de risque potentiel pour les maladies cardiovasculaires a commencé à attirer l'attention des chercheurs. 

En 2008, une nouvelle étude, la deuxième, nommée SHIP-TREND, a été lancée avec un module dédié à la médecine du sommeil. Ce module examine la qualité du sommeil, sa durée, ainsi que les facteurs d’influence potentiels tels que le travail posté, les maladies chroniques, jusqu’à une évaluation approfondie des médicaments, car certains peuvent favoriser ou perturber le sommeil. 

De 2008 à 2012, une polysomnographie nocturne a été réalisée. Cette dernière examine l'EEG, le débit respiratoire et le syndrome des jambes sans repos. Une particularité est que les participants passent la nuit dans un hôtel à Greifswald. Ils séjournent dans une chambre d'hôtel confortable, où une analyse détaillée du sommeil est effectuée pendant la nuit. 

Jusqu’à présent, environ 1 300 des 4 300 participants à l’étude SHIP-TREND ont volontairement participé à cet examen. Pour l’étude, cela représentait en 2008 une innovation à l’échelle européenne, car très peu d’études épidémiologiques en Europe avaient jusqu’alors inclus un tel examen.

Pour l’étude SHIP-TREND, l’examen de médecine du sommeil, combiné à des entretiens et à des examens IRM modernes, constitue une caractéristique distinctive.

L’analyse des données collectées, en collaboration avec des spécialistes du sommeil, des neurologues, des psychiatres et des experts en IRM, a permis de procéder à une recherche approfondie sur les questions des modifications cérébrales, des changements EEG et des troubles du sommeil. Les résultats confirment au moins le fort soupçon que les troubles du sommeil nocturnes constituent effectivement un facteur de risque cardiovasculaire significatif. En particulier, la faible amplitude respiratoire et les épisodes d'apnées du sommeil. 

Il est déjà établi que les apnées du sommeil entraînent un risque cardiovasculaire accru, pouvant conduire à un accident vasculaire cérébral, à de l'hypertension artérielle et à un infarctus. Cela était déjà connu grâce aux examens de patients. 

Nous avons récemment découvert que la diminution de la saturation en oxygène dans le sang (hypoxémie), causée par des apnées et une respiration trop faible, est associée à une fréquence accrue de maladies démentielles. 

Les conséquences des troubles respiratoires présentent une probabilité très élevée d’être l’un des facteurs déclenchants de la démence. Il existe un lien évident entre l’augmentation liée à l’âge des troubles de la mémoire et des fonctions cérébrales et la fréquence croissante de désaturation en oxygène dans le sang lors de troubles du sommeil. 

Si l’on inclut tous les degrés de gravité des troubles du sommeil, environ 40 % de la population des hommes et femmes âgés de 50 ans présentent ce type de troubles. Ce chiffre est très élevé. Les troubles du sommeil commencent chez les hommes à partir de 40 ans et, chez les femmes, généralement à partir de 50 ans, après la ménopause. Un poids corporel élevé est un facteur aggravant pour les deux sexes. Nous nous appuyons sur des examens de suivi, qui montrent quel est le lien. 

Nous bénéficions de nouvelles connaissances et d’un soutien accru grâce à une collaboration internationale avec des neurologues et des spécialistes de la médecine du sommeil issus d’études internationales. Au Brésil, nous avons mis en place, de manière similaire à SHIP-START, une étude SHIP-Brésil. Il est particulièrement intéressant d'observer comment évoluent les habitants de la communauté sud-brésilienne de Pomerode². Ils sont génétiquement apparentés aux populations de la PNO. 

Dans une troisième cohorte indépendante, débutée en 2019 dans le cadre de l’étude SHIP-START, nous avons commencé à mener des examens de médecine du sommeil sur deux voies. Des montres connectées modernes, appelées « dispositifs sans fil » ou « wearables » permettant d’analyser des algorithmes de sommeil sont utilisées en parallèle d’une polysomnographie nocturne (PSG). Il s'agit de déterminer si l'examen PSG standard apporte des résultats nettement plus nombreux et de meilleure qualité. En effet, la tendance, en particulier chez les plus jeunes, est d'obtenir des résultats maximaux avec des dispositifs plus simples, sans pose de câbles complexe, tout en produisant des données comparables. Cela nous amène à proposer à nouveau l'examen PSG standard de manière très complexe. 

La prise de conscience des troubles du sommeil est bien plus importante qu’il y a 15 ans. Entre 2008 et 2012, nous avons recensé 1 300 participants volontaires pour l’examen de médecine du sommeil. Dans l’étude en cours, après seulement quatre ans, nous avons déjà examiné 1 600 volontaires. Beaucoup plus de participants choisissent volontairement ce module sur le sommeil ! L'examen du sommeil en cours est réalisé avec une technologie de pointe. Dans notre hôtel de Greifswald, équipé d’un laboratoire de sommeil pour l’étude, les examens du sommeil volontaires sont effectués selon des conditions d’exécution standardisées, par des investigateurs certifiés et formés. Nous utilisons la technologie la plus avancée actuellement disponible sur le marché.

Une fois l’examen actuel terminé (premier trimestre 2026), nous inviterons à nouveau, au quatrième trimestre 2026 ou au premier trimestre 2027, les participants qui ont pris part à l’étude entre 2008 et 2012. Cela représente un intervalle d’environ 15 ans depuis leur premier examen. Nous observerons alors leur évolution et réaliserons tous les examens, y compris l’imagerie en laboratoire. Parallèlement, l’étude avec les objets connectés (wearables) se poursuit. Les résultats obtenus seront analysés et, si nécessaire, répétés.

Dans l’étude réalisée actuellement, les appareils de polysomnographie de Löwenstein sont utilisés. Les données brutes issues de ces appareils sont extraites, analysées et évaluées à des fins de recherche scientifique. Je coordonne les projets associés, qui touchent à la pneumologie et, en partie, au diagnostic de performance, car d’un point de vue clinique, je représente les départements de pneumologie, de diagnostic de performance et d’infectiologie. Sur le plan clinique, je représente le projet sur le sommeil. Nous proposons aux participants de l’étude de bénéficier d’un examen en médecine du sommeil. Je suis responsable de la coordination de ces examens individuels. Bien entendu, cela s’inscrit également dans le cadre d’une collaboration avec d’autres études internationales.

Je me considère comme un scientifique qui mène ses recherches avec cœur et passion. Nous évoluons dans le domaine de la recherche clinique, et non en laboratoire. Je vois cela de manière très positive, car il s’agit toujours d’êtres humains.

Je suis impliqué dans ce projet depuis 2001. Ce travail n’est possible qu’avec une équipe interdisciplinaire composée de chercheurs en biosignaux, de biomathématiciens, de documentalistes, de médecins, de statisticiens, de méthodologistes, d’analystes, etc. À Greifswald, environ 100 personnes travaillent sur les études. À cela s’ajoutent un comité scientifique indépendant et une analyse indépendante de la structure des données (point de transfert des données).

Comment les examens de médecine du sommeil sont-ils précisément réalisés dans l’étude SHIP ?

L’étude se déroule dans le centre d’examen central de l’Université de Greifswald. C’est là que les questionnaires sont remplis. Des entretiens standardisés sont menés par des investigateurs professionnels certifiés, ainsi que des examens centraux. 

En complément des examens standards, les participants peuvent choisir parmi une gamme de modules d’investigation. Parmi ceux-ci figure l’examen nocturne du sommeil dans le laboratoire de sommeil de l’étude. 

Le participant est inscrit sur une liste d’admission et reçoit un identifiant anonymisé. Aucun nom n’est communiqué. Le numéro est contacté pour savoir s’il peut participer à l’examen nocturne. L’hôtel dispose de quatre places pour les examens de sommeil par nuit, qui ont lieu jusqu’à cinq jours par semaine. 

L’examen de médecine du sommeil se déroule en dehors de l’agitation quotidienne de l’université, dans un bâtiment calme de type hôtelier. Quatre chambres confortables abritent la technologie nécessaire aux examens nocturnes de médecine du sommeil. Les quatre chambres restantes dans le bâtiment sont dédiées à l’exploitation normale de l’hôtel. 

La nuit, des étudiants en médecine formés, pour la plupart, surveillent et contrôlent les dormeurs et leurs signaux enregistrés (courbes d’activité cérébrale, ECG, mouvements des jambes, etc.) dans une salle de surveillance. En cas de perte de signal (causée, par exemple, par un passage aux toilettes), le personnel veille à ce que les électrodes soient repositionnées et que l’enregistrement du signal puisse se poursuivre. Une collecte uniforme des données doit être garantie. 

La veille au soir, les participants sont équipés au cours d’une procédure complexe de câblage. Après six à sept heures de sommeil, ils rentrent chez eux ou vont au travail. L’analyse des données, réalisée par des collaborateurs spécialisés selon une norme internationale, commence ensuite. Les données sont ensuite stockées sur le serveur, à nouveau chiffrées et anonymisées, puis transférées au centre d’examen. 

La particularité de l’étude SHIP réside dans sa méthodologie, conçue de sorte que des résultats potentiellement pertinents sur le plan clinique, voire potentiellement vitaux, soient communiqués aux participants. Dans le cadre de la médecine du sommeil, cela signifie qu’en cas de diagnostic d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil à plusieurs degrés, une notification est envoyée au participant via le point de transfert des données. Cette notification s’accompagne d’une proposition de prise de contact avec un spécialiste en médecine du sommeil ou de transmission du diagnostic au médecin traitant.

Pouvez-vous déjà nous partager les premiers résultats de ces examens, ou est-ce encore trop tôt ?

Nous savons, d’après la dernière investigation, que les troubles respiratoires associés au sommeil³ sont plus fréquents chez les hommes à partir de 40 ans et chez les femmes à partir de 50 ans, et ce, d’autant plus que les participants sont âgés. Ce type de troubles du sommeil est diagnostiqué ici. 

À partir de 60 ans, les hommes et les femmes présentent ces troubles avec une fréquence équivalente. 

« Même fréquence » signifie que des troubles du sommeil pertinents apparaissent au sein de la population en bonne santé. Cela inclut plus de 15 événements de respiration insuffisante ou d’apnée par heure. À partir d’une valeur de 15, on parle d’un trouble de gravité modérée. Le trouble devient cliniquement significatif lorsque cette valeur est atteinte. En effet, dans certaines tranches d’âge, 30 % à 40 % des participants présentent des troubles relevant de la médecine du sommeil. Je souligne qu’il s’agit d’un échantillon de la population en bonne santé. 

Dans l’évaluation de ces troubles relevant de la médecine du sommeil, ils ne sont considérés comme un syndrome clinique que lorsqu’ils s’accompagnent de symptômes. Ces symptômes incluent : la somnolence diurne, la tendance à s’endormir, les maux de tête, les troubles de la concentration et les troubles de la mémoire, qui peuvent être associés aux troubles respiratoires mesurés. Ce n’est que lorsque ces deux éléments, troubles relevant de la médecine du sommeil et symptômes mentionnés, sont réunis que l’on parle d’un syndrome d’apnée du sommeil. 

Il existe également des seuils internationalement reconnus. La combinaison de troubles du sommeil mesurés et de symptômes est beaucoup moins fréquente au sein de la population générale. On parle alors de 4 à 6 %. En d’autres termes, sur 100 personnes en bonne santé, quatre à six parmi elles, soit une personne sur vingt, présentent un trouble respiratoire pathologique associé au sommeil nécessitant un traitement. C’est un chiffre très élevé.

L’étude SHIP sera-t-elle poursuivie ou un autre projet lui succèdera-t-il ?

Nous espérons tous qu’elle sera poursuivie. L’étude SHIP est planifiée pour les dix prochaines années. De nombreux éléments plaident pour qu’elle soit étendue à plus long terme. À l’image de l’étude cardiovasculaire « Framingham Heart Study » aux États-Unis⁴, qui se poursuit depuis la fin des années 1940, nous espérons qu'il en sera de même pour notre étude.

Un élément illustrant cette poursuite est la construction du nouveau centre de recherche, le William B. Kannel Center for Community Medicine (CM). Soutenue à 50 % par des fonds fédéraux, le reste provenant de fonds régionaux, la construction du nouveau centre de recherche bénéficie, en raison de son importance particulière, d’un soutien fédéral supplémentaire au-delà du financement régional. À la fin de l’année, nous avons fêté la fin du gros œuvre. Le centre devrait être disponible en 2026. C’est là que le laboratoire de médecine du sommeil déménagera. Quatre places seront aménagées au quatrième étage. Dans ce bâtiment de recherche, le suivi de l’étude SHIP-Trend (2008–2012) aura probablement lieu en 2027. Cela concerne des personnes qui sont aujourd’hui 15 à 20 ans plus âgées. Tous les autres domaines d’examen, jusqu’à présent dispersés dans toute la ville, y seront également regroupés. 

Si l’on considère l’objectif principal, qui est de détecter les symptômes précoces des maladies ultérieures, il semble logique que l’étude soit poursuivie pendant plusieurs décennies. C’est pour cela que nous nous battons tous et que nous mobilisons des fonds. Les résultats se traduisent par des coopérations scientifiques avec d’autres études et des publications scientifiques issues de cette recherche. En fin de compte, cela contribue à la valeur ajoutée pour les participants. Dans une projection positive, si un patient consulte un médecin dans 20 ans pour des troubles du sommeil, il sera noté dans son dossier médical électronique qu’il avait déjà présenté, à 35 ans, 20 apnées en tant que participant à l’étude SHIP.

Étant donné que l’étude est financée par des fonds publics, toute personne intéressée dans le monde peut soumettre une demande pour accéder aux données. Pour cela, une demande d’utilisation des données doit être déposée sur le site web de l’étude SHIP. 

Merci beaucoup Professeur Ewert