1. Qu’est-ce que le projet CAPNETZ et pourquoi la pneumonie communautaire est-elle un sujet de recherche si important ?

La pneumonie communautaire (community-acquired pneumonia, CAP) demeure aujourd’hui l’une des maladies infectieuses les plus fréquentes, associée à une morbidité, une mortalité et des coûts de santé considérables. Le projet CAPNETZ a été fondé il y a maintenant plus de 20 ans afin de mieux comprendre l’épidémiologie, les facteurs de risque, la répartition des agents pathogènes, le traitement et l’évolution à long terme de la CAP, et ainsi améliorer la prise en charge des patients atteints de CAP. Il s’agit d’un registre 1 originaire d’Allemagne qui recense de manière prospective les patients atteints de pneumonie communautaire, documente les données cliniques, les résultats d’examens, le traitement ainsi que l’évolution, et recueille des échantillons pour des analyses approfondies (biobanque). 1 Le registre CAPNETZ est une plateforme numérique accessible à toutes les cliniques participantes. Il y a aussi de vrais collaborateurs qui sont basés à Hanovre, et bien sûr les médecins investigateurs répartis dans toute l’Allemagne. Pour en savoir plus, rendez-vous sur capnetz.de

2. Vous avez découvert que l’apnée du sommeil pourrait être un facteur de risque pour une évolution grave de la pneumonie. Comment en êtes-vous arrivés à cette conclusion ? 

Le constat selon lequel une apnée du sommeil (trouble respiratoire lié au sommeil, TRS) pourrait être associée à une évolution plus grave de la CAP repose sur une analyse que nous avons eu le privilège de mener sur la cohorte prospective de CAPNETZ mentionnée précédemment. Dans le cadre de notre étude, 4 686 patients atteints de CAP ont été inclus, pour lesquels des informations concernant un TRS prédiagnostiqué et un éventuel traitement par CPAP étaient disponibles. Soit dit en passant, un TRS était connu ou diagnostiqué chez seulement 2,6 % des participants au total, et seulement 1,6 % recevaient un traitement par CPAP ! Notre analyse a ensuite démontré que les patients souffrant d’apnée du sommeil nécessitaient de manière significativement plus fréquente une admission en soins intensifs et une ventilation invasive que les patients comparables sans apnée du sommeil. Même après ajustement pour tous les facteurs de risque classiques d’une évolution grave de la CAP (par exemple l’âge, le sexe, les comorbidités comme le diabète, la sévérité initiale de la pneumonie ainsi que les paramètres vitaux), l’apnée du sommeil est demeurée un prédicteur indépendant d’une évolution grave de la CAP. Heureusement, la mortalité à 28 jours n’était pas influencée par ce facteur, ce qui pourrait éventuellement témoigner d’une vigilance accrue de la part de tous les acteurs impliqués dans le traitement des patients souffrant d’un TRS associé à une CAP. En revanche, il est intéressant de noter que les patients présentant un TRS et sous traitement CPAP en cours ne présentaient pas de risque accru d’évolution grave de la CAP.

3. Que se passe-t-il dans le corps en cas d’apnée du sommeil et pourquoi cela pourrait-il aggraver le déroulement d’une pneumonie ? 

On sait depuis de nombreuses années que les patients atteints de troubles respiratoires liés au sommeil présentent un risque nettement accru de maladies cardiovasculaires et une mortalité plus élevée. Depuis, nous commençons à mieux comprendre les mécanismes pathophysiologiques sous-jacents : les troubles respiratoires liés au sommeil entraînent des épisodes répétés d’hypoxémie nocturne, des éveils et des fluctuations prononcées de la pression intrathoracique. Ces événements activent une série de processus secondaires, parmi lesquels une augmentation du tonus sympathique ainsi qu’une fragmentation du sommeil, qui influencent de multiples boucles de régulation neurohumorale. Ces modifications pathophysiologiques ne concernent pas uniquement le système cardiovasculaire. Des preuves de plus en plus nombreuses indiquent qu’elles influencent également le système immunitaire et, par conséquent, les défenses contre les infections. Des études montrent que les patients atteints de syndrome d’apnées obstructives du sommeil présentent une activité inflammatoire systémique et locale accrue, caractérisée par une libération augmentée de cytokines, un stress oxydatif et endothélial accru, ainsi qu’une clairance mucociliaire altérée. Dans ce contexte, il semble plausible que les troubles respiratoires liés au sommeil puissent également influencer de manière défavorable le risque et l’évolution d’une pneumonie. Les épisodes répétés d’hypoxie nocturne entraînent une activation inflammatoire chronique qui peut affaiblir les défenses antivirales et antibactériennes. De plus, l’oxygénation nocturne chez ces patients est déjà limitée, de sorte qu’une réserve respiratoire plus faible est disponible dans le cadre d’une infection pulmonaire aiguë. À cela s’ajoute un risque accru de micro-aspirations, en particulier en cas d’obésité ou de reflux gastro-œsophagien, ce qui favorise davantage l’apparition et la progression d’infections graves des voies respiratoires.

4. Quelle est la fréquence de l’apnée du sommeil au sein de la population et est-elle, selon votre évaluation, suffisamment détectée et traitée ?

L’apnée du sommeil est très répandue dans la population générale et la plupart des études de cohorte estiment qu’environ 10 à 20 % des adultes en sont touchés à des degrés divers, les hommes plus souvent que les femmes. La fréquence augmente de manière significative, en particulier à un âge avancé et en cas de surpoids. Malgré cette prévalence élevée, la maladie reste souvent non détectée. Beaucoup de personnes concernées ne savent pas du tout qu’elles font des arrêts respiratoires répétés pendant leur sommeil, car les symptômes typiques comme les ronflements bruyants ou la somnolence diurne ne sont souvent pas pris au sérieux ou sont attribués à d’autres causes.

5. Que signifient concrètement vos résultats de recherche pour les médecins généralistes, le personnel soignant et les patients ? Existe-t-il des mesures simples qui pourraient aider ? 

Indépendamment de nos données, les médecins généralistes devraient bien sûr toujours penser à une apnée du sommeil chez les patients présentant des facteurs de risque, tels que l’obésité, des ronflements bruyants, des arrêts respiratoires observés ou une forte somnolence diurne, car elle semble influencer à la fois la qualité de vie et le pronostic. Un simple dépistage ambulatoire, ne serait-ce qu’au moyen de dispositifs sans fil (wearables) homologués à cet effet, peut aider à amorcer la démarche diagnostique. Au vu de nos données, nos confrères devraient désormais redoubler de vigilance et systématiquement garder à l’esprit la possibilité d’un TRS comme comorbidité chez les patients présentant des infections respiratoires récurrentes ou des formes plus sévères, associées aux facteurs de risque mentionnés. Le personnel soignant peut également apporter une contribution importante en prêtant attention aux signes typiques chez nos patients atteints de pneumonie, tels que l’agitation nocturne, les pauses respiratoires ou une fatigue extrême pendant la journée, et en transmettant ces observations. Heureusement, l’absence de surmortalité à court terme au sein de ce collectif de patients dans notre étude me laisse supposer qu’on peut déjà observer ici des regards bien formés de la part des soignants ainsi qu’une excellente collaboration interdisciplinaire au quotidien. Pour les personnes concernées elles-mêmes, une meilleure compréhension de la maladie peut déjà être décisive : le contrôle du poids et l’utilisation rigoureuse d’une thérapie CPAP prescrite sont des mesures simples mais efficaces. Si l’apnée du sommeil est détectée et traitée à temps, il est possible non seulement d’améliorer la qualité du sommeil et le bien-être général, mais peut-être aussi de prévenir des évolutions graves d’infections telles qu’une pneumonie.

6. Quel rôle joue la collaboration interdisciplinaire, notamment entre pneumologues, somnologues et médecins généralistes, dans la mise en pratique de ces conclusions ? 

La collaboration interdisciplinaire joue un rôle central dans l’application de nos conclusions à la pratique clinique, même si elle s’avère souvent complexe au quotidien. Dans l’idéal, les médecins généralistes identifient les patients à risque de manière précoce et assurent le triage. Les pneumologues et les somnologues prennent ensuite le relais pour diagnostiquer et traiter rapidement le SAOS. Malheureusement, la réalité est souvent tout autre : la surcharge structurelle et administrative des médecins généralistes rend la mise en œuvre du dépistage de l’apnée du sommeil difficile. De plus, les capacités des laboratoires du sommeil en Allemagne sont nettement insuffisantes. Au final, cela mène précisément à ce que nous avons observé dans notre étude : malgré une prévalence attendue bien plus élevée, seuls 2,6 % des patients présentaient un diagnostic préalable d’apnée du sommeil. Une meilleure coordination peut certainement être encouragée par des mesures concrètes, telles que des recommandations conjointes ou des algorithmes standardisés. Toutefois, pour réussir, cela nécessitera impérativement une refonte des structures de soins et une attention accrue portée aux enjeux de la médecine du sommeil.

7. Quelle est la suite pour le projet CAPNETZ ? Existe-t-il d’autres pistes de recherche que vous envisagez de suivre ? 

Il existe en effet déjà de nombreuses idées à ce sujet : ce serait formidable, dans le cadre du programme CAPNETZ, d’examiner systématiquement les patients pour détecter l’apnée du sommeil, afin d’évaluer scientifiquement l’importance de certains paramètres fonctionnels tels que l’index d’apnées-hypopnées, la charge hypoxique, la variabilité de la fréquence cardiaque, la fragmentation du sommeil, etc. C’est désormais possible grâce à de simples dispositifs sans fil comme des montres ou des bagues, dont certains sont même déjà homologués pour le diagnostic de l’apnée du sommeil. Un de mes plus grands rêves serait bien sûr de mener une vaste étude d’intervention : le traitement post-aigu de l’apnée du sommeil après la sortie de l’hôpital permet-il de prévenir une récidive de pneumonie ? Est-il pertinent de dépister précocement les arrêts respiratoires chez les patients hospitalisés et, le cas échéant, de les traiter dès l’hôpital par CPAP ou oxygénothérapie à haut débit afin d’éviter une évolution grave ? Peut-être que Löwenstein dispose encore de quelques fonds pour financer une telle étude… ;-)

8. Qu’attendez-vous du grand public et du système de santé pour mieux appliquer ces résultats de recherche sur le terrain ? 

Nous passons environ un tiers de notre vie à dormir. Dans ce contexte, la médecine du sommeil mérite selon moi une plus grande attention au sein des différentes associations médicales, et elle a également besoin d’un bien meilleur soutien au niveau politique. Le diagnostic et le traitement en médecine du sommeil sont désormais l’apanage de la médecine ambulatoire. C’est certainement justifié, mais nous devons veiller à ne pas perdre encore plus en capacité de soins et à maintenir les normes de qualité ainsi que la formation de la relève. On parle beaucoup de la pénurie de médecins généralistes en milieu rural. Si nous parvenons, en plus, à attirer l’attention sur l’importance de la médecine du sommeil face au manque actuel de capacités de prise en charge, nous aurons déjà fait un grand pas en avant.

Monsieur le Professeur Bitter, un grand merci pour cet entretien. 

Le résumé du congrès de l’ERS est disponible ici.