Entrevista sobre el estudio SHIP en el Norte de Pomerania con el Prof. Dr. Ralf Ewert

Prof. Dr. Ewert, el estudio SHIP es una gran investigación epidemiológica. ¿Qué se investiga exactamente en el estudio SHIP y cómo se explica el nombre «SHIP»?

SHIP son las siglas de «Study of Health in Pomerania» (Estudio de la Salud en Pomerania). Estudio epidemiológico significa que el estudio se realiza en la población normal. En este caso en el Norte de Pomerania (NVP, por sus siglas en alemán), una región del norte/este de Alemania cerca de Usedom, Rügen y Polonia. Esta región tiene una escasa población, con unos 200 000 habitantes. 

El hecho de que precisamente la región NVP haya sido seleccionada para el estudio tiene dos razones: después de la reunificación alemana, el Consejo Científico, en el marco de una evaluación y selección de las prioridades de todas las universidades alemanas, observó que la región NVP, que se describe económica y socioculturalmente como pobre, tiene dos o tres características especiales. De media, los habitantes son cinco años mayores que la media nacional. 

En NVP, a principios de la década de 2000, prácticamente el 35 % de la población tenían más de 65 años. El escenario que se presenta en toda Alemania dentro de 20 o 30 años ya es una realidad en NVP. 

La segunda razón es el número de factores de riesgo presentes en esta región: Sobrepeso, hipertensión, trastornos lipídicos, tabaquismo y consumo de alcohol. 

En base a estos resultados, el Consejo Científico recomendó realizar un estudio transversal de la población, que se repite cada cinco años. El objetivo es registrar los cambios tempranos en la salud para aprender cuáles son las etapas iniciales de las enfermedades crónicas, especialmente las enfermedades cardiovasculares. Estas experiencias deben tenerse en cuenta en el diagnóstico precoz de la población en general. Esta ocasión dio lugar al lanzamiento en 1997 del primer estudio SHIP-START.

En un grupo de edad de 20 a 80 años, se realizó un muestreo de aproximadamente 11 000 personas del registro de residentes actual en NVP. Esta selección permite una evaluación y estadísticas en relación con la población total. Desde entonces, aproximadamente la mitad de los encuestados, 5000 personas, han participado en el estudio cada cinco años. Con la repetición del estudio se pretende detectar formas incipientes de enfermedades y diagnosticarlas a tiempo. 

El estudio se centra, como en un examen de salud estándar, en el examen clínico de la altura, el peso, el análisis de sangre, la presión arterial, la audición, la visión, el estado dental, etc. Una característica especial es el examen exhaustivo con imágenes por resonancia magnética¹. Los participantes en el estudio son examinados de la cabeza a los pies mediante un procedimiento de diagnóstico por imagen. Todos los exámenes son voluntarios. Este moderno procedimiento examina todo el cuerpo.

Eso es interesante, ¿cómo se financia un estudio de esta magnitud?

La financiación del proyecto principal, el llamado proyecto CORE, se realiza con fondos públicos —por parte del Ministerio Federal de Educación e Investigación (BMBF), mediante fondos del estado federado y a través de otras organizaciones. 

Además del proyecto principal, existen los llamados proyectos complementarios o asociados, que se ofrecen de forma adicional a los participantes. Son voluntarios. Por ejemplo, en el complejo cardiológico, se realiza una ecografía del corazón como parte del proyecto principal. Además, como parte del estudio se ofrece una prueba de esfuerzo. Esta es financiada por el propio departamento de Neumología mediante fondos de terceros o fondos de investigación que deben obtenerse. 

El moderno examen por resonancia magnética (RM) está financiado por un fabricante de equipos. 

El apoyo del Estado ha disminuido en los últimos 20 años, mientras que los costes del estudio SHIP han aumentado. Cabe mencionar el aumento de los costes de personal, tecnología de examen, equipamiento técnico y materiales de consumo. Nosotros, como coordinadores del proyecto, somos quienes conseguimos estos fondos para poder llevar a cabo los proyectos. 

Un problema es que en el estudio se pierden participantes, ya sea por la mortalidad en los grupos de mayor edad o —especialmente entre los más jóvenes— por traslados a otros estados federados o al extranjero. 

Un criterio importante de calidad para los estudios epidemiológicos es lograr una denominada alta tasa de respuesta. Este es el porcentaje de personas voluntarias que se consigue para el examen de seguimiento al cabo de cinco años. Captar a estas personas forma parte de nuestro trabajo. Como apoyo, entre otras cosas, se realizan labores de prensa para informar a las personas participantes y a sus empleadores. Al fin y al cabo, los exámenes duran dos días completos. Los participantes reciben, entre otras cosas, un permiso laboral, una compensación por pérdida de salario, 50 euros en concepto de dinero de bolsillo y una ayuda para los gastos de desplazamiento.

¿Qué importancia científica tiene la medicina del sueño dentro del estudio SHIP?

Al comienzo del estudio SHIP en el año 1997, aún no se realizaban exámenes de medicina del sueño. Solo se hacían preguntas sobre el comportamiento del sueño, la duración del sueño y las alteraciones del sueño percibidas de forma subjetiva. No fue hasta principios de los años 2000 cuando la relevancia de las enfermedades relacionadas con el sueño como posible factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares empezó a centrarse en la atención científica. 

En 2008 se inició un nuevo estudio, el segundo SHIP-TREND, con un complejo de medicina del sueño. En él se evalúan la calidad del sueño, la duración del sueño, los posibles factores, como el trabajo por turnos, las enfermedades crónicas y una amplia evaluación de los medicamentos, ya que muchos medicamentos pueden favorecer o perturbar el sueño. 

Entre 2008 y 2012 se realizó un examen polisomnográfico durante la noche. Se analizan el electroencefalograma, el flujo respiratorio y el síndrome de las piernas inquietas. Una particularidad es que se pasa la noche en un Hotel en Greifswald. Los participantes pasan la noche en una cómoda habitación de hotel, donde durante la noche se realiza un detallado estudio del sueño. 

Alrededor de 1300 de los 4300 participantes en el estudio SHIP-TREND se han acogido voluntariamente a este examen hasta la fecha. Para el estudio, en 2008 se trataba de una innovación a escala europea, ya que muy pocos estudios epidemiológicos de toda Europa han llevado a cabo hasta la fecha un estudio de este tipo.

Para el estudio SHIP-TREND, el examen en medicina del sueño en combinación con entrevistas y modernas técnicas de imagen por resonancia magnética (RM) constituye un rasgo distintivo.

El análisis de los datos recogidos, en colaboración con especialistas en medicina del sueño, neurólogos, psiquiatras y expertos en RM, permitió realizar una investigación exhaustiva sobre las alteraciones cerebrales, los cambios en el EEG y los trastornos del sueño. Los resultados apoyan al menos la sospecha fundada de que los trastornos del sueño nocturnos son efectivamente un factor de riesgo cardiovascular relevante. Especialmente la respiración superficial y las pausas respiratorias. 

Ya se sabe que las pausas respiratorias suponen un mayor riesgo cardiovascular, lo que puede derivar en ictus, hipertensión arterial e infarto de miocardio. Esto ya se conocía anteriormente a partir de exámenes con pacientes. 

Lo que ahora hemos descubierto es que la disminución de la saturación de oxígeno en sangre (hipoxemia), causada por las pausas respiratorias y la respiración superficial, se correlaciona con una mayor frecuencia de enfermedades neurodegenerativas como la demencia. 

Las consecuencias de los trastornos respiratorios tienen una alta probabilidad de constituir uno de los factores desencadenantes de la demencia. Existe una relación clara entre la aparición, ligada a la edad, de trastornos de la memoria y del funcionamiento cerebral, y el aumento de los episodios de desaturación de oxígeno en sangre en personas con trastornos del sueño. 

Si incluimos todos los grados de severidad de los trastornos del sueño, encontramos que un 40 % de la población de 50 años (hombres y mujeres) presenta estas alteraciones. Se trata de una cifra muy elevada. Los trastornos del sueño comienzan en los hombres a partir de los 40 años y en las mujeres habitualmente a partir de los 50, tras la menopausia. El sobrepeso es un factor agravante en ambos sexos. Vivimos de los estudios de seguimiento que muestran cuál es la relación. 

Obtenemos nuevos conocimientos y apoyo gracias a la cooperación internacional con neurólogos y especialistas en medicina del sueño de estudios internacionales. En Brasil hemos puesto en marcha, de forma similar a SHIP-START, un estudio SHIP-Brasil. Resulta bastante interesante observar cómo evolucionan las personas de la comunidad de Pomerode², en el sur de Brasil, que están emparentadas genéticamente con las personas de NVP. 

En una tercera cohorte independiente, iniciada en 2019 dentro de SHIP-START, comenzamos a realizar el examen en medicina del sueño con un enfoque dual. Los modernos relojes inteligentes —los denominados dispositivos inalámbricos o wearables— que permiten analizar algoritmos del sueño se emplean en paralelo con una polisomnografía (PSG) nocturna. Se trata de averiguar si el estudio PSG estándar aporta resultados notablemente mejores y más amplios. Porque la tendencia –sobre todo entre los más jóvenes– apunta a obtener datos comparables con dispositivos más sencillos y sin un gran cableado, pero con resultados máximos. Esto conlleva que volvamos a ofrecer el estudio PSG estándar en toda su complejidad. 

La concienciación sobre los trastornos del sueño ha aumentado considerablemente respecto a hace 15 años. Entre 2008 y 2012 se realizaron exámenes de medicina del sueño a 1300 participantes voluntarios. En el estudio actual, ya se han examinado 1600 voluntarios en solo cuatro años. Cada vez más participantes optan voluntariamente por incluir este módulo de sueño. El estudio del sueño actualmente en curso se realiza con la tecnología más avanzada. En nuestro hotel de Greifswald con laboratorio de sueño para estudios, los exámenes del sueño voluntarios se llevan a cabo con condiciones de ejecución estandarizadas y examinadores formados y certificados. Con la tecnología más moderna disponible actualmente en el mercado.

Cuando finalice este estudio (primer trimestre de 2026), volveremos a invitar en el cuarto trimestre de 2026 o en el primer trimestre de 2027 a aquellos participantes que estuvieron con nosotros entre 2008 y 2012. Se trata de un intervalo de unos 15 años desde el primer examen. Entonces observaremos su evolución y realizaremos todos los exámenes, incluida la obtención de imágenes de laboratorio. El estudio con «wearables» se realiza de forma paralela. Los resultados obtenidos se analizan y, en su caso, se repiten.

En el estudio actual se utilizan dispositivos de polisomnografía de Löwenstein. Los datos en bruto extraídos de estos dispositivos se evalúan y procesan con fines científicos. Yo coordino los proyectos asociados relacionados con neumología y, en parte, con diagnóstico del rendimiento, ya que represento en el ámbito clínico los departamentos de Neumología, Diagnóstico del rendimiento e Infectología. El proyecto del sueño está bajo mi responsabilidad clínica. Ofrecemos a los participantes del estudio la posibilidad de someterse a un examen de medicina del sueño. Yo soy quien coordina estos exámenes individuales. Por supuesto, también dentro del conjunto de estudios internacionales.

Me considero un científico que investiga con pasión y compromiso. Nos movemos en el campo de la investigación clínica, no en el laboratorio. Lo veo de forma muy positiva. Porque siempre se trata de personas.

Formo parte del equipo desde 2001. Este trabajo solo es posible con un equipo interdisciplinario compuesto por investigadores de bioseñales, biomatemáticos, documentalistas, médicos, estadísticos, metodólogos, analistas, entre otros. En Greifswald trabajan unas 100 personas en los estudios. Además, existe un comité científico independiente y un análisis estructural de datos independiente (centro de transferencia de datos).

¿Cómo se llevan a cabo exactamente los exámenes de medicina del sueño en el estudio SHIP?

El estudio se realiza en el centro de exámenes central de la Universidad de Greifswald. Allí se rellenan los cuestionarios. Se realizan entrevistas estandarizadas con entrevistadores profesionales certificados y los exámenes centrales. 

Además de los exámenes estándar, los participantes pueden elegir entre varios paquetes de pruebas. Entre ellos se encuentra también el estudio del sueño nocturno en el laboratorio del sueño del estudio. 

El participante se registra en una lista de admisión y recibe un ID anonimizado. No se comunica ningún nombre. Se consulta al número si puede acudir al examen nocturno. Cada noche hay cuatro plazas de estudio del sueño disponibles en el hotel. El estudio del sueño se lleva a cabo hasta cinco días por semana. 

Este examen se realiza fuera del ajetreo universitario, en un edificio tranquilo similar a un hotel. En cuatro cómodas habitaciones se aloja el equipamiento técnico el examen médico nocturno del sueño. Las otras cuatro habitaciones del edificio están destinadas a la actividad habitual del hotel. 

Desde una sala de control, estudiantes de medicina formados supervisan durante la noche a los participantes y los flujos que se registran (ondas cerebrales, ECG, movimientos de las piernas, etc.). Si se produce una interrupción de la señal (por ejemplo, por ir al baño), el personal se encarga de volver a colocar los electrodos y continuar con el registro de la señal. Debe garantizarse un registro uniforme de los datos. 

En la víspera, se cablea a los sujetos en un procedimiento complejo. Tras seis o siete horas de sueño, los participantes regresan a casa o a su trabajo. A continuación, comienza el análisis de los datos, realizado por personal especializado según un estándar internacional. Los datos se almacenan en el servidor, se cifran nuevamente y se transfieren de forma anonimizada al centro de exámenes. 

Una característica especial del estudio SHIP es que está diseñado metodológicamente para que se informe a los participantes en caso de hallazgos potencialmente relevantes desde el punto de vista clínico o incluso potencialmente mortales. En medicina del sueño, esto significa que, si se diagnostica un síndrome de apnea obstructiva del sueño de varios grados, se notifica al participante a través del centro de transferencia de datos. Además, se ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con un especialista en medicina del sueño o de enviar el diagnóstico al médico de cabecera.

¿Ya puede compartir algunos resultados de estas investigaciones o es demasiado pronto?

Sabemos, a partir del último estudio, que en los hombres a partir de los 40 años y en las mujeres a partir de los 50 aumentan los trastornos respiratorios relacionados con el sueño³, cuanto mayor es la edad de los participantes. Este tipo de trastornos del sueño son los que diagnosticamos aquí. 

Al llegar a los 60 años, hombres y mujeres los presentan con igual frecuencia. 

Esto significa que en la población sana se detectan trastornos del sueño clínicamente relevantes. Esto incluye más de 15 episodios por hora de respiración superficial o interrumpida. A partir de 15 episodios por hora, se considera un trastorno moderado. A partir de ese valor, se considera clínicamente relevante. En ciertos grupos de edad, el 30 % e incluso hasta el 40 % de los participantes presentan trastornos del sueño clínicamente significativos. Quiero subrayar que se trata de una muestra de población sana. 

Desde el punto de vista diagnóstico, solo se considera un síndrome clínico cuando a estos trastornos respiratorios del sueño se suman síntomas. Se trata de somnolencia diurna, tendencia a quedarse dormido, dolores de cabeza, problemas de concentración y problemas de memoria, que se pueden asociar a los trastornos respiratorios medidos. Solo cuando se combinan los dos (trastornos de la medicina del sueño y los síntomas mencionados anteriormente) se habla de síndrome de apnea del sueño. 

También aquí se aplican valores umbral reconocidos internacionalmente. La combinación de trastornos del sueño medidos y sintomatología asociada es mucho menos frecuente en la población general. Hablamos de un 4–6 % En otras palabras, de cada 100 personas sanas, entre cuatro y seis —es decir, una de cada veinte— presentan un trastorno respiratorio del sueño clínicamente significativo que requiere tratamiento. Es un porcentaje muy elevado.

¿Se continuará el estudio SHIP o habrá un proyecto sucesor?

Todos esperamos que continúe. El estudio SHIP está previsto para los próximos diez años. Hay muchos indicios de que se prolongará aún más. De forma análoga al estudio cardiovascular “Framingham Heart Study USA”⁴, que se realiza desde finales de los años 40, esperamos que continúe.

Una señal clara es la nueva construcción del centro de investigación —el William B. Kannel Center for Community Medicine (CM). Financiado al 50 % con fondos federales y el resto con fondos del Estado federado, la nueva construcción para la investigación recibe un apoyo adicional del gobierno federal por su especial importancia. A finales de año celebramos la culminación de la estructura. La finalización está prevista para 2026. Allí también se trasladará el laboratorio de medicina del sueño. En la cuarta planta se instalarán cuatro estaciones. Se espera que en 2027 se lleve a cabo el seguimiento de SHIP-Trend en el edificio de investigación (2008–2012). Es decir, con participantes que ahora tienen entre 15 y 20 años más. También se alojarán allí las demás áreas de investigación que actualmente están repartidas por la ciudad. 

Si consideramos el enfoque primario del estudio —detectar síntomas tempranos de enfermedades futuras—, tiene lógica que el estudio continúe durante muchas décadas. Todos luchamos por ello y recaudamos fondos para ese fin. No sólo se generan resultados en el sentido de cooperación científica con otros estudios, sino también publicaciones científicas como resultado de estas investigaciones. En última instancia, esto contribuye al valor añadido para los participantes. En una ficción positiva: si dentro de 20 años una persona acude al médico por trastornos del sueño, en su historial médico electrónico constará que, con 35 años, ya presentaba 20 apneas como participante en el estudio SHIP.

Como el estudio está financiado con fondos públicos, cualquier persona interesada en todo el mundo puede presentar una solicitud para obtener los datos. Para ello, debe presentarse la denominada solicitud de uso de datos en la página web del estudio SHIP. 

Muchas gracias, Prof. Ewert.