Sistema de polisomnografía Sonata ampliado.

El moderno sistema de polisomnografía Sonata es conocido por su versatilidad y su alto nivel técnico. Con sus 76 canales, ya permite una variedad de aplicaciones exigentes.

El nuevo neuromódulo 10-20 amplía el sistema Sonata a 21 canales de EEG y, por lo tanto, cumple con los requisitos del sistema de EEG 10-20 estandarizado internacionalmente. El sistema de EEG 10-20 es un sistema estandarizado y reconocido internacionalmente para la colocación de electrodos en electroencefalografía (EEG). 

Esta ampliación permite, en la práctica, un diagnóstico del sueño más preciso y completo. El sistema EEG 10-20 se utiliza para la derivación e interpretación de la actividad cerebral. Se emplea para el diagnóstico de EEG a la hora de identificar anomalías en la actividad eléctrica del cerebro que pueden indicar una serie de condiciones, incluyendo epilepsia y trastornos del sueño. 

El sistema EEG 10-20 se basa en la colocación de los electrodos en relación con puntos de referencia anatómicos de la cabeza. La colocación de los electrodos se basa en ciertas distancias porcentuales entre los electrodos. Los números «10» y «20» del nombre representan estos porcentajes. 

En la práctica, hemos preguntado cuándo es necesario utilizar una medición de EEG 10-20 y cuáles son sus características y peculiaridades. Por ello, agradecemos sinceramente a la Prof. Barbara Schäuble que comparta con nosotros su experiencia práctica con el sistema EEG 10-20.

La Prof. Dra. Barbara Schäuble estudió Medicina en Friburgo (Alemania) y Glasgow (Reino Unido). Tras pasar por Zúrich, completó la formación como especialista en Boston (EE. UU.) (2001) y posteriormente también en Suiza con el título FMH (2022). La formación de especialización en Epileptología se realizó en la Clínica Mayo (Rochester, MN, [EE. UU.]). Le siguieron actividades centradas en epileptología prequirúrgica y farmacoterapia en las clínicas neurológicas de las universidades de Míchigan (EE. UU.) y Berna (Suiza). Una estrecha colaboración con el Centro de Epileptología (Erlangen) condujo en 2015 a la obtención de una cátedra extraordinaria en Neurología (Epileptología). La formación y actividad centrada en somnología comenzó en 2020 en el Centro Interdisciplinar del Sueño del Hospital Bürgerspital en Soleura (bajo la dirección del Prof. Dr. med. M. Hatzinger). Actualmente, la profesora Schäuble trabaja en ZURZACH Care como médica jefe con especialización en rehabilitación y sueño. 

ZURZACH Care gestiona numerosas clínicas de rehabilitación y centros ambulatorios especializados en rehabilitación neurológica, musculoesquelética, internista-oncológica y psiquiátrico-psicosomática. ZURZACH Care también posee una empresa especializada en prevención y reinserción, así como filiales y empresas asociadas en el campo de la medicina del sueño en diversos lugares de la Suiza germanófona.

¿En qué casos clínicos (patologías) es necesario el uso del sistema EEG 10-20 y para qué se necesita la supuestamente elevada cantidad de hasta 21 derivaciones EEG?

Informes sobre episodios nocturnos paroxísticos no son infrecuentes para neurólogos, especialistas en medicina del sueño y médicos de familia, pero suponen un desafío diagnóstico. En personas con epilepsia, los trastornos y quejas relacionados con el sueño son más frecuentes, como por ejemplo la apnea obstructiva del sueño (AOS), somnolencia diurna excesiva, insomnio o conductas nocturnas que no se corresponden con la semiología típica de una crisis epiléptica. Además, muchos tipos de movimientos o episodios que se producen durante el sueño pueden imitar crisis epilépticas y ser diagnosticados erróneamente como tales. Entre los ejemplos más frecuentes se encuentran las parasomnias NREM, los trastornos del movimiento relacionados con el sueño e incluso los trastornos de conducta durante el sueño REM. 

A la inversa, ciertos síndromes epilépticos pueden ser confundidos con trastornos del sueño cuando los episodios se producen exclusivamente durante el sueño o en la transición entre el sueño y la vigilia, como ocurre con la distonía nocturna paroxística. 

Las crisis nocturnas y las parasomnias comparten algunas características: ambas ocurren durante la noche, pueden ir acompañadas de amnesia del episodio, alteran el sueño y pueden desencadenarse por estrés o factores que fragmentan el sueño. En ocasiones, los trastornos del sueño y las crisis epilépticas pueden presentarse conjuntamente.

La importancia de tratar los trastornos del sueño —especialmente la AOS— en pacientes con epilepsia ha sido demostrada en múltiples ocasiones.

La anamnesis con información de terceros a menudo no basta para determinar si un paciente padece un trastorno primario del sueño, epilepsia (especialmente frontal) o posiblemente ambos. Incluso la observación mediante vídeo de los movimientos puede dificultar la clasificación. Incluso la observación mediante vídeo de los movimientos puede dificultar la clasificación. 

El EEG rutinario sigue siendo la prueba diagnóstica más importante en pacientes con sospecha de epilepsia. Con la limitación de que un episodio típico rara vez se registra durante la breve duración de la prueba. 

Las descargas epileptiformes aparecen en el EEG exclusivamente o con más frecuencia durante la somnolencia o el sueño, lo que a menudo no se detecta en un EEG rutinario, que suele durar solo entre 20 y 30 minutos. Los EEG ambulatorios prolongados no ofrecen información suficiente sobre la presencia de un posible trastorno del sueño, ya que no incluyen canales para respiración ni electromiografía (EMG). 

La polisomnografía estándar (PSG), que se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño y/o para evaluar la arquitectura del sueño, emplea normalmente solo entre 4 y 6 canales de EEG. Estos son adecuados para determinar el estadio del sueño, pero a menudo no bastan para detectar actividad ictal focal. Las anomalías epileptiformes interictales no se visualizan en la mayoría de los casos. Como se ha demostrado en varios estudios. 

En la base de estas consideraciones, recomendamos preferiblemente realizar derivaciones combinadas durante varios días, hasta que se disponga de datos suficientes sobre el síntoma referido y estos puedan ser claramente asignados.

Muchas personas que ven por primera vez un cableado polisomnográfico en un paciente se sorprenden y preguntan: «¿Se puede dormir bien con todos esos cables?» Ahora, en una PSG con sistema 10-20, se colocan hasta 15 electrodos adicionales en la cabeza en comparación con una PSG estándar. ¿Se considera que la gran cantidad de sensores y electrodos aplicados al paciente limita la validez de las mediciones nocturnas?

El efecto que supone la dificultad de dormir en un entorno nuevo y con un montaje completo ha sido objeto de debate durante años. Algunos estudios del sueño muestran el llamado «efecto de la primera noche», según el cual la calidad y cantidad del sueño disminuyen en función del entorno, la patología y la edad. Algunos laboratorios del sueño intentan mitigar este efecto realizando los registros en hoteles, en el domicilio del paciente o mediante una buena introducción en el laboratorio del sueño. En general, la mayoría de los pacientes se adaptan bien a los electrodos adicionales, que se perciben como menos molestos que una banda abdominal o torácica.

¿Durante cuántas noches se mide a una persona con PSG según el sistema 10-20?

En pocas palabras, se mide hasta que tiene lugar el suceso que se desea investigar o hasta que el paciente ya no desea continuar. Aquí es importante conocer la frecuencia de aparición del evento, para poder ajustar las expectativas tanto del médico remitente como del paciente. Según la experiencia, en caso de episodios muy frecuentes, una derivación nocturna puede ser suficiente para alcanzar el objetivo. Por lo general, se recomiendan varios días o noches. En estos casos, maniobras de provocación como la privación de sueño pueden resultar útiles.

¿Qué aspectos considera importantes para la visualización y el análisis de las señales EEG en la evaluación de una PSG con sistema 10-20?

Para una visualización óptima se recomienda utilizar una pantalla grande. Idealmente dos monitores en paralelo para presentar los datos de forma clara. Es aconsejable realizar una evaluación paso a paso del extenso volumen de datos recogidos durante la noche, con el fin de obtener resultados precisos. 

En detalle, se puede analizar la polisomnografía (PSG) y el electroencefalograma (EEG) por separado. Para cada usuario se pueden preprogramar sus propios montajes, las denominadas derivaciones, lo que aumenta considerablemente la facilidad de uso. Se toman distintos puntos de referencia desde los electrodos para posibilitar una derivación EEG individual. 

También deben tenerse en cuenta los análisis preliminares. Además, una buena calidad de la señal es decisiva para una evaluación exitosa. Igualmente importantes son las cualificaciones profesionales y la formación del personal empleado.

¿Podría compartir alguna experiencia concreta en la que el sistema EEG 10-20 haya sido determinante?

Ya en el pasado se sospechaba de una relación entre apnea obstructiva del sueño (AOS) y epilepsia. Recuerdo la derivación realizada a un paciente en la que pudimos demostrar que a las crisis registradas precedía también una apnea obstructiva del sueño (AOS). Con un tratamiento CPAP¹ se logró reducir la frecuencia de las crisis. Lamentablemente, la adherencia al tratamiento con mascarilla no fue buena y, con el tiempo, las crisis volvieron a aumentar.

¿Qué consejos daría a alguien que trabaja por primera vez con el sistema EEG 10-20? ¿Qué retos existen en comparación con los sistemas PSG anteriores²?

Recomiendo no dejarse intimidar por el manejo complejo de un sistema EEG 10-20. Con la experiencia, el procedimiento se vuelve más rápido y hay preguntas que solo pueden resolverse de este modo.

En mi experiencia, es útil contar con un equipo experimentado, así como con la colaboración de dos personas para el cableado, siempre que sea posible.

¿Qué cualificación debe tener el personal (para el cableado y la lectura)?

El personal necesita una buena formación, o una instrucción adecuada, en diagnóstico electrofisiológico y debe mostrar gran motivación. Se requiere experiencia para poder leer e interpretar los trazados (tanto EEG como PSG). Además, se debe haber aprendido el trato con el paciente (primeros auxilios, evaluación durante y después de una crisis).

¡Muchísimas gracias por la entrevista, Prof. Dr. Barbara Schäuble!