1. ¿En qué consiste el proyecto CAPNETZ y por qué la neumonía adquirida en la comunidad es un tema de investigación tan importante?

La neumonía adquirida en la comunidad (CAP, por sus siglas en inglés) sigue siendo en la actualidad una de las enfermedades infecciosas más frecuentes, con una morbilidad, mortalidad y costes sanitarios considerables. Con el fin de comprender mejor su epidemiología, los factores de riesgo, la distribución de los agentes patógenos, el tratamiento y la evolución a largo plazo de la neumonía adquirida en la comunidad (CAP), y así mejorar la atención a los pacientes con CAP, se puso en marcha, hace ya más de veinte años, el proyecto CAPNETZ. Se trata de un registro1 de origen alemán que recoge de forma prospectiva los datos de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, documenta los datos clínicos, los resultados de las pruebas, el tratamiento y los resultados, y recoge muestras para análisis más exhaustivos (biobanco). 1El registro CAPNETZ es una plataforma digital a la que tienen acceso todos los hospitales participantes. También hay personal «real» en Hannover y, por supuesto, médicos de ensayos clínicos repartidos por toda Alemania. Más información en capnetz.de

2. Han descubierto que la apnea del sueño podría ser un factor de riesgo de neumonía grave. ¿Cómo se llegó a esa conclusión?

La conclusión de que la apnea del sueño (un trastorno respiratorio del sueño, TRS) podría estar asociada a un curso más grave de la neumonía adquirida en la comunidad se basa en un análisis realizado en la cohorte prospectiva CAPNETZ antes mencionada. En nuestro estudio se incluyeron 4686 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, de los cuales se disponía de información sobre un diagnóstico previo de TRS y una posible terapia CPAP. Cabe señalar que, solo el 2,6 % de los participantes sabía que padecía o había sido diagnosticado con un TRS, ¡y solo el 1,6 % recibía terapia CPAP! Nuestro análisis reveló que los pacientes con apnea del sueño requerían cuidados intensivos con una frecuencia significativamente mayor y necesitaban ventilación invasiva con más frecuencia que los pacientes del grupo de control sin apnea del sueño. Incluso tras ajustar los datos para tener en cuenta todos los factores de riesgo clásicos de un curso grave de neumonía adquirida en la comunidad (por ejemplo, la edad, el sexo, las comorbilidades como la diabetes, la gravedad inicial de la neumonía y los parámetros vitales), la apnea del sueño siguió siendo un factor predictivo independiente de un curso grave de neumonía adquirida en la comunidad. Por fortuna, esto no influyó en la mortalidad a los 28 días, lo que podría indicar la necesidad de prestar más atención a los pacientes con TRS y neumonía adquirida en la comunidad por parte de todos los implicados en su tratamiento. Sin embargo, los pacientes con TRS que recibían terapia CPAP no mostraron un mayor riesgo de sufrir un curso grave de neumonía adquirida en la comunidad.

3. ¿Qué ocurre en el organismo cuando se padece apnea del sueño y por qué podría esto empeorar el curso de una neumonía?

Desde hace muchos años se sabe que los pacientes con TRS tienen un riesgo mucho mayor de sufrir enfermedades cardiovasculares y una mayor mortalidad. Actualmente, estamos empezando a comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos subyacentes: los TRS provocan episodios recurrentes de hipoxemia nocturna, despertares y fluctuaciones pronunciadas de la presión intratorácica. Estos episodios activan una serie de procesos secundarios, como un aumento del tono simpático y una fragmentación del sueño, que influyen en diversos circuitos de regulación neurohumorales. Sin embargo, estos cambios fisiopatológicos no solo afectan al sistema cardiovascular. Cada vez hay más indicios de que también afectan al sistema inmunitario y, por lo tanto, a la capacidad de defensa frente a las infecciones. Los estudios demuestran que los pacientes con AOS presentan una mayor actividad inflamatoria sistémica y local, con un aumento de la liberación de citocinas, un mayor estrés oxidativo y endotelial, así como una disminución de la limpieza mucociliar. En este contexto, parece plausible que el TRS también pueda influir negativamente en el riesgo y la evolución de una neumonía. Los episodios repetidos de hipoxia durante la noche provocan una activación inflamatoria crónica que puede debilitar las defensas antivirales y antibacterianas. Además, la oxigenación de estos pacientes ya se encuentra limitada durante la noche, por lo que, en caso de infección pulmonar aguda, cuentan con una menor reserva respiratoria. A esto se suma un mayor riesgo de microaspiraciones —especialmente en casos de obesidad o reflujo gastroesofágico—, lo que favorece aún más la aparición y progresión de infecciones respiratorias graves.

4. ¿Qué prevalencia tiene la apnea del sueño en la población y, en su opinión, se diagnostica y se trata adecuadamente?

La apnea del sueño está muy extendida en la población general: la mayoría de los estudios de cohortes estiman que entre el 10 % y el 20 % de los adultos la padecen en mayor o menor medida, siendo los hombres más propensos que las mujeres. La prevalencia aumenta notablemente, sobre todo, en personas de edad avanzada y con sobrepeso. A pesar de esta elevada prevalencia, la enfermedad suele pasar desapercibida. Muchas personas afectadas ni siquiera saben que sufren interrupciones respiratorias repetidas mientras duermen, ya que los síntomas típicos, como los ronquidos fuertes o la somnolencia diurna, a menudo no se toman en serio o se atribuyen a otras causas.

5. ¿Qué implicaciones concretas tienen los resultados de su investigación para los médicos de cabecera, el personal sanitario y los pacientes? ¿Existen medidas sencillas que puedan ayudar?

Independientemente de nuestros datos, los médicos de cabecera deberían considerar siempre la posibilidad de que exista apnea del sueño en los pacientes con factores de riesgo, como obesidad, ronquidos fuertes, pausas respiratorias observadas o gran somnolencia diurna, ya que esta afección parece influir en la calidad de vida y en el pronóstico. Una sencilla prueba de detección ambulatoria, aunque sea con cualquier dispositivo ponible homologado para tal fin, puede ayudar a iniciar el proceso de diagnóstico. Sin embargo, según nuestros datos, los compañeros deberían prestar ahora una atención especial a los pacientes con infecciones respiratorias recurrentes o con cuadros clínicos más graves y que presenten los factores de riesgo mencionados, teniendo en cuenta el TRS como posible comorbilidad. El personal de enfermería también puede contribuir de manera importante prestando atención a los signos típicos —como inquietud nocturna, pausas respiratorias o cansancio extremo durante el día— en nuestros pacientes con neumonía y comunicando estas observaciones. Sin embargo, la ausencia de un exceso de mortalidad a corto plazo en este grupo de pacientes de nuestro estudio me lleva a suponer que ya se cuenta con personal de enfermería bien formado y con una excelente colaboración interdisciplinaria en el día a día. Para los propios afectados, una mejor comprensión de la enfermedad puede resultar decisiva: el control del peso y el uso sistemático de la terapia CPAP prescrita son medidas sencillas, pero eficaces. Si la apnea del sueño se detecta y se trata a tiempo, no solo se mejoran la calidad del sueño y el bienestar general, sino que también se pueden prevenir infecciones graves como la neumonía.

6. ¿Qué papel desempeña la colaboración interdisciplinar —por ejemplo, entre neumólogos, especialistas en medicina del sueño y médicos de familia— a la hora de aplicar estos conocimientos?

La colaboración interdisciplinar desempeña un papel fundamental a la hora de trasladar nuestros conocimientos a la práctica clínica, aunque a menudo supone un reto en el día a día. Lo ideal es que los médicos de familia identifiquen a los pacientes de riesgo en una fase temprana y se encarguen de la clasificación de pacientes; a continuación, los neumólogos y los especialistas en medicina del sueño diagnostican y tratan rápidamente la AOS. Por desgracia, la realidad suele ser muy diferente: las cargas estructurales y burocráticas que soportan los médicos de cabecera dificultan la realización de pruebas de detección de la apnea del sueño; además, la capacidad de los laboratorios del sueño en Alemania es claramente insuficiente. En definitiva, esto conduce precisamente a lo que también hemos observado en el estudio: a pesar de que cabría esperar una prevalencia considerablemente mayor, solo atendemos al 2,6 % de los pacientes con apnea del sueño previamente diagnosticada. Sin duda, se puede fomentar una mejor coordinación mediante medidas concretas, como directrices comunes o algoritmos estandarizados, pero, en la práctica, solo tendrá éxito si se modifican las estructuras asistenciales y se presta mayor atención a los temas relacionados con la medicina del sueño.

7. ¿Cuáles son las perspectivas del proyecto CAPNETZ? ¿Hay ya nuevas cuestiones que esté analizando?

De hecho, ya hay muchas ideas al respecto: sería estupendo poder realizar, en el marco del programa CAPNETZ, un estudio sistemático de la apnea del sueño en los pacientes, con el fin de evaluar científicamente la importancia de determinados parámetros funcionales, como el índice de apnea-hipopnea, la carga hipóxica, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la fragmentación del sueño, etc. Es más, esto ya es posible incluso mediante dispositivos ponibles sencillos, como relojes y anillos, algunos de los cuales ya están homologados para el diagnóstico de la apnea del sueño. Por supuesto, un gran sueño sería un gran estudio de intervención: ¿Es posible prevenir una nueva neumonía mediante el tratamiento posagudo de la apnea del sueño tras el alta hospitalaria? ¿Tiene sentido realizar un cribado precoz de las apneas respiratorias en los pacientes hospitalizados y, en caso necesario, tratarlos ya durante la hospitalización con CPAP o oxigenoterapia de alto flujo para evitar un curso grave de la enfermedad? Quizás a Löwenstein le queden fondos para financiar un estudio de este tipo… ;-)

8. ¿Qué espera de la sociedad y del sistema sanitario para que los resultados de este tipo de investigaciones se apliquen mejor en la práctica?

Pasamos aproximadamente un tercio de nuestra vida durmiendo. En este contexto, considero que la medicina del sueño merece una mayor atención por parte de las distintas sociedades médicas especializadas y que, además, necesita un grupo de presión mucho más eficaz en el ámbito político. El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del sueño se han convertido hoy en día en un ámbito de la medicina ambulatoria. Sin duda, esto está justificado, pero debemos tener cuidado de no perder aún más capacidad de suministro y de mantener los estándares de calidad correspondientes y la formación de las nuevas generaciones. Se habla mucho de la falta de médicos de cabecera en las zonas rurales. Si lográramos, además, llamar un poco la atención sobre la importancia de la medicina del sueño, teniendo en cuenta la falta de capacidad asistencial, sin duda habríamos avanzado mucho.

Prof. Bitter, muchas gracias por la entrevista.

Aquí encontrará el resumen del congreso de la ERS.