Sonata amplia il suo sistema di polisonnografia.
Il nuovo modulo neurologico 10-20 apre i confini a diversi campi d'applicazione.
Il moderno sistema di polisonnografia Sonata è noto per la sua versatilità e il suo elevato standard tecnico. Grazie ai suoi 76 canali è già possibile eseguire una miriade di complesse applicazioni.
Il nuovo modulo neurologico 10-20 espande il sistema Sonata aggiungendo 21 canali EEG in modo da soddisfare i requisiti del sistema EEG 10-20 standard a livello internazionale. Il sistema EEG 10-20 è un sistema standardizzato e riconosciuto a livello internazionale per consentire il posizionamento degli elettrodi nell'elettroencefalografia (EEG).
Questa espansione consente una diagnostica del sonno ancora più precisa e completa. Il sistema EEG 10-20 trova applicazione nella captazione e nell'interpretazione delle attività cerebrali. Si impiega nell’ambito dei processi EEG diagnostici per individuare eventuali anomalie nell'attività elettrica del cervello, che possono segnalare una serie di condizioni, fra cui l'epilessia e i disturbi del sonno.
Il sistema EEG 10-20 si basa sul posizionamento degli elettrodi in relazione a specifici punti di riferimento anatomici del capo. Il posizionamento degli elettrodi avviene in base a specifiche distanze percentuali tra gli elettrodi stessi. I valori "10" e "20" del nome rappresentano queste percentuali.
Abbiamo chiesto a medici sul campo in quali situazioni si rende necessario l'impiego della misurazione EEG 10-20 e quali sono le caratteristiche e le particolarità di questo sistema. Alla prof.ssa Barbara Schäuble va un sentito ringraziamento per aver condiviso la sua esperienza ambulatoriale con il sistema EEG 10-20.
Biografia della prof.ssa e dott.ssa Barbara Schäuble.
La prof.ssa e dott.ssa Barbara Schäuble ha studiato medicina a Friburgo in Germania e a Glasgow nel Regno Unito. Dopo un periodo a Zurigo, ha completato la sua formazione specialistica a Boston negli USA nel 2001 e in seguito presso la FMH in Svizzera nel 2022. L'ulteriore formazione in epilettologia si è svolta presso la Mayo Clinic a Rochester in Minnesota (USA). In seguito ha svolto attività fondamentali nei settori della epilettologia prechirurgica e della farmacoterapia presso le cliniche neurologiche delle università del Michigan negli USA e di Berna in Svizzera. La stretta collaborazione con il centro di epilettologia (Erlangen) le ha consentito di ottenere la cattedra straordinaria di neurologia (epilettologia) nel 2015. Ha raggiunto il punto focale della formazione e dell'attività della medicina del sonno a partire dal 2020 presso il centro interdisciplinare del sonno dell'ospedale di Soletta (diretto dal prof. e dott. M. Hatzinger). La professoressa Schäuble riveste attualmente il ruolo di primario presso ZURZACH Care con specializzazione in riabilitazione e sonno.
ZURZACH Care gestisce numerose cliniche riabilitative e centri ambulatoriali specializzati nel settore della riabilitazione neurologica, muscoloscheletrica, oncologico-interna e psichiatrico-psicosomatica. Inoltre, a ZURZACH Care fanno capo anche un'azienda per la prevenzione e la riabilitazione nonché filiali e aziende partner nel settore della medicina del sonno presso varie località della Svizzera tedesca.
Intervista con la prof.ssa e dott.ssa Barbara Schäuble
Può spiegare in modo conciso ai lettori che cos'è un EEG, in cosa consiste il sistema EEG 10-20, a cosa serve e cosa significa 10-20 in questo contesto?
Il processo EEG consente di visualizzare e misurare l'attività elettrica del cervello. Misura la differenza del potenziale tra due punti del capo e la amplifica. Per questo motivo, la corretta posizione degli elettrodi di captazione è di grande importanza. Da un lato, per il confronto della parte destra e sinistra nell'ambito di un esame EEG e, dall'altro lato, per il confronto di captazioni reiterate di un soggetto o anche tra diversi soggetti.
La prima volta in cui è stato suggerito di standardizzare le posizioni degli elettrodi fu durante il primo congresso internazionale sul processo EEG, che si è tenuto a Londra nel 1947. Ma fu solo in occasione del quarto congresso internazionale sul processo EEG del 1957 che, su iniziativa di H.H. Jasper, fu concordato il cosiddetto sistema 10-20, che garantisce la possibilità di confrontare le captazioni EEG in tutto il mondo e anche la possibilità di eseguire la comparazione tra i singoli esami di un paziente. Ogni elettrodo deve essere posizionato in un punto preciso ed è sottoposto ad una misurazione come illustrato di seguito.
Per quali problematiche mediche (quadri patologici) è necessario l'impiego di un sistema EEG 10-20 e perché sono richieste fino ad addirittura 21 captazioni EEG?
Medici del sonno e medici di base si trovano frequentemente ad analizzare rapporti di eventi parossistici notturni, tuttavia lo studio di tali referti rappresenta sempre una sfida diagnostica. I disturbi del sonno sono più frequenti nei soggetti affetti da epilessia, come ad esempio l'apnea notturna ostruttiva (OSA), l'eccessiva stanchezza diurna, l'insonnia o comportamenti notturni anomali che non rientrano nella tipica sintomatologia delle crisi. Inoltre, molti tipi di movimenti o episodi che si verificano durante il sonno possono simulare le crisi epilettiche ed essere erroneamente diagnosticate come tali. Esempi comuni sono rappresentati dalle parasonnie NREM, dai disturbi del movimento correlati al sonno e anche dai disturbi del comportamento durante la fase REM.
Al contrario, si possono scambiare erroneamente le sindromi epilettiche per un disturbo del sonno se gli episodi si verificano esclusivamente durante il sonno o durante il passaggio dal sonno alla veglia, come ad esempio la distonia parossistica notturna.
Le crisi notturne e le parasonnie presentano alcune caratteristiche simili. Si manifestano entrambe di notte, possono essere accompagnate da amnesia dell'episodio, possono compromettere il sonno e possono essere innescate da stress o fattori che frammentano il sonno. Occasionalmente i disturbi del sonno e le crisi epilettiche possono verificarsi allo stesso tempo.
Più volte è stata dimostrata l'importanza del trattamento dei disturbi del sonno, in particolare delle apnee notturne, nei pazienti affetti da crisi epilettiche.
L'anamnesi corredata dal referto di terze parti spesso non risulta sufficiente per stabilire se un paziente soffra di un disturbo del sonno primario, di epilessia (in particolare nel lobo frontale) o eventualmente di entrambe le patologie. Anche l'osservazione dei movimenti tramite video può rendere complessa l'attività di classificazione.
Il processo di EEG di routine rappresenta di consuetudine il test diagnostico più importante per i pazienti affetti da una sospetta epilessia, tuttavia non senza limiti: succede infatti frequentemente che un evento tipico non venga rilevato durante la breve registrazione.
Le scariche epilettiformi si manifestano nel processo EEG esclusivamente o con maggiore frequenza nella fase di sonnolenza o durante il sonno, motivo per il quale spesso la registrazione con l'esame EEG di routine, che di solito dura solo 20–30 minuti, non le rileva. Gli esami EEG ambulatoriali prolungati non forniscono informazioni adeguate in merito alla presenza di un eventuale disturbo del sonno dato che mancano i canali per la respirazione e l'elettromiografia (EMG).
Per quanto riguarda la polisonnografia standard (PSG), utilizzata per la diagnosi dei disturbi del sonno e/o la valutazione dell'architettura del sonno, si impiegano di solito solo 4–6 canali EEG. Anche se sono adatti a stabilire lo stato del sonno, non sono spesso sufficienti per riconoscere un’eventuale attività ictale focale. Nella maggior parte dei casi, le anomalie epilettiformi interictali non risultano visibili. Questa problematica è stata comprovata anche in diversi studi.
Sulla base di queste considerazioni, si consiglia tutt'al più di condurre captazioni combinate della durata di vari giorni fino a quando non sono disponibili i dati sufficienti sul sintomo riportato consentendo la loro attribuzione in modo chiaro.
Molte persone che vedono per la prima volta i cavi per la polisonnografia chiedono spesso stupite: "Si riesce davvero a dormire bene con tutti quei cavi?" Attualmente si posiziona un massimo di 15 elettrodi in più sul capo per PSG 10-20 rispetto alla PSG standard. Secondo lei, l'elevato numero di sensori ed elettrodi applicati al paziente costituisce un limite alla validità delle misurazioni notturne?
L'effetto della difficoltà data dal dover dormire in un ambiente nuovo con tutte le apparecchiature installate è stato per anni oggetto di dibattiti controversi. Alcuni studi sul sonno dimostrano il cosiddetto "effetto prima notte", per cui la qualità e la quantità del sonno si riducono a seconda dell'ambiente, della patologia e dell'età. Alcuni laboratori del sonno cercano di arginare questo problema destinando i pazienti, ad esempio, in camere di hotel o a casa in un ambiente familiare oppure attraverso un buon inserimento nel laboratorio del sonno. Nel complesso, la maggior parte dei pazienti se la cava con gli elettrodi aggiuntivi che risultano meno fastidiosi di una cintura addominale o toracica.
Per quante notti è necessario eseguire la misurazione con PSG 10-20?
In breve, le misurazioni devono essere eseguite fino a quando non si verifica l'episodio da analizzare o se il paziente non lo desidera più. In questo caso, è importante ottenere informazioni sulla frequenza con cui si manifesta l'episodio per rispecchiare le aspettative del referente e del soggetto interessato. In presenza di episodi molto frequenti, l'esperienza ha dimostrato che è possibile raggiungere l'obiettivo già solo con una captazione notturna. Di solito, si consiglia di ripetere la misurazione per vari giorni o notti. Esistono azioni provocatorie, come ad esempio la privazione del sonno, che possono incentivare la comparsa dell’episodio.
Qual è l'aspetto importante per lei in rapporto alla rappresentazione e all'analisi dei segnali EEG per la valutazione di un PSG 10-20?
Per una visualizzazione ottimale è consigliabile utilizzare un monitor di grandi dimensioni. L'ideale sarebbe lavorare con due monitor affiancati per ottenere una visualizzazione chiara dei dati. Per ottenere risultati precisi, si consiglia di eseguire una valutazione graduale del ricco corpo dati ottenuto dalla misurazione notturna.
È possibile analizzare separatamente in dettaglio la polisonnografia (PSG) e l'elettroencefalografia (EEG). È possibile programmare in anticipo i singoli assemblaggi, le cosiddette captazioni, per gli utenti aumentando sensibilmente la facilità d'uso. Gli elettrodi acquisiscono diversi punti di riferimento per consentire una captazione EEG personalizzata.
Durante questa operazione si deve tenere conto anche delle analisi preliminari. Inoltre, è fondamentale una buona qualità del segnale per garantire una valutazione positiva. Sono altrettanto importanti le qualifiche tecniche e la formazione del personale impiegato.
Può raccontarci di un'esperienza specifica in cui il sistema EEG 10-20 si è dimostrato decisivo?
Già in passato si sospettava una correlazione tra apnea notturna ostruttiva (OSA) ed epilessia. Ricordo la captazione di un paziente in cui siamo riusciti a dimostrare che le crisi registrate erano precedute anche da un episodio OSA. In seguito, è stato possibile ridurre la frequenza delle crisi con una terapia CPAP1. Purtroppo, non c'è stata una buona adesione alla terapia con maschera e le crisi sono tornate ad aumentare con il passare del tempo.
Quali consigli darebbe a coloro che lavorano per la prima volta con il sistema EEG 10-20? Quali sono le sfide da affrontare rispetto alla PSG2 in uso fino ad oggi?
Consiglio di non farsi scoraggiare dalla gestione complessa del sistema EEG 10-20. Acquisendo maggiore esperienza, si procede in modo più spedito e alcune questioni si possono risolvere solo in questo modo.
In base alla mia esperienza, un'equipe esperta è utile, ma lo è anche la presenza di due addetti al cablaggio, se possibile.
Di quali qualifiche deve disporre il personale (sia per il cablaggio che per la lettura)?
Il personale deve disporre di una buona formazione e di corrette istruzioni per la diagnostica elettrofisiologica e deve essere molto motivato. È richiesta esperienza per riuscire a leggere e interpretare le curve (sia EEG che PSG). Inoltre, è necessario acquisire dimestichezza con la gestione del paziente (pronto soccorso, test durante e dopo le crisi).
Prof.ssa dott.ssa Schäuble, grazie mille per questa intervista!