Manejo de secreciones en enfermedades neuromusculares.

Las secreciones de las vías respiratorias son producidas continuamente por las llamadas células caliciformes y por glándulas situadas bajo la mucosa, en una cantidad de aproximadamente 10 ml al día. Las secreciones desempeñan funciones importantes en la defensa contra los patógenos inhalados y, gracias a sus propiedades físicas, capturan las partículas extrañas que llegan a las vías respiratorias, pudiendo ser eliminadas posteriormente mediante la llamada depuración mucociliar o, de forma alternativa, mediante un golpe de tos. 

Un incremento de secreciones en las vías respiratorias puede tener distintas causas: 

• Inflamaciones agudas o crónicas de la mucosa de las vías respiratorias inferiores (de origen viral, bacteriano o por irritación debida a cuerpos extraños como, por ejemplo, cánulas de traqueostomía, entre otros).
• (Aspiraciones) recurrentes de saliva o de componentes alimentarios, especialmente cuando existe un trastorno de la deglución subyacente.
• Aumento de la viscosidad de las secreciones, p. ej., por una humidificación insuficiente de las vías respiratorias o como consecuencia de alteraciones en la composición del moco (fibrosis quística).

La tos es un proceso complejo que requiere la interacción de numerosos grupos musculares de la laringe y de los músculos inspiratorios y espiratorios. Un golpe de tos efectivo se inicia con una inspiración profunda (por lo general hasta el 80 % de la capacidad vital, siendo 1,5 litros el mínimo necesario), seguida del cierre del plano de las cuerdas vocales (glotis) con contracción simultánea de la musculatura espiratoria (principalmente la abdominal) y, a continuación, con la apertura activa de la glotis mientras continúa la contracción de la musculatura abdominal.

Las secreciones se convierten en un problema para las personas afectadas cuando

• se producen en exceso (p. ej., durante infecciones)
• por ejemplo, debido a la aspiración de saliva o de componentes alimentarios, se acumulan en exceso en las vías respiratorias inferiores, o bien cuando
• debido a una tos débil, no pueden expulsarse de forma autónoma de las vías respiratorias.

 Estas dos últimas situaciones se presentan especialmente en el caso de las enfermedades neuromusculares (ENM): Debido a la enfermedad puede existir una debilidad de la musculatura inspiratoria, lo que impide realizar una inspiración lo suficientemente profunda antes del golpe de tos. También la musculatura espiratoria, especialmente la abdominal, es necesaria para un golpe de tos efectivo. Si esta ya no puede comprimir con fuerza el aire en el tórax con la glotis cerrada, se produce en parte una reducción crítica del flujo pico de tos. 

Además, la situación de los afectados se agrava cuando se ven comprometidos los músculos de la faringe y el paladar, lo que provoca un trastorno de la deglución.

Como consecuencia de una tos ineficaz pueden surgir diversos problemas: 

• Obstrucción de las vías respiratorias, con la consiguiente hipoventilación de partes del pulmón y desarrollo de una deficiencia de oxígeno (hipoxemia).
• Aumento del trabajo respiratorio debido al estrechamiento de las vías respiratorias.
• Mayor riesgo de infecciones de las vías respiratorias inferiores debido al aumento del crecimiento bacteriano.
• Fracaso de la ventilación no invasiva y necesidad de una traqueotomía con ventilación invasiva extrahospitalaria consecutiva.
• Necesidad de una nueva intubación tras una extubación inicialmente exitosa en unidades de cuidados intensivos.

En las situaciones mencionadas es necesario un manejo intensivo de secreciones para poder eliminarlas de manera eficaz de las vías respiratorias. Además de la secreción medicamentosa (sobre todo soluciones salinas altamente concentradas por inhalación), existen en principio cinco principios para el manejo de secreciones (según Schönhofer et al., Leitlinie Prolongiertes Weaning, 2019): 

• Aumento del volumen intratorácico antes del impulso de tos
• Aumento del flujo aéreo espiratorio máximo desde las vías respiratorias
• Terapia oscilatoria para fluidificar las secreciones
• Aumento del volumen espiratorio
• Aspiración mecánica (endotraqueal a ciegas o mediante broncoscopia)

En pacientes neuromusculares se contemplan principalmente, como medidas no invasivas en el ámbito extrahospitalario, los principios de aumento del volumen intratorácico, aceleración del flujo y del volumen espiratorio máximos.

A partir de los trabajos de John Bach (Bach et al., 2004) se sabe que el flujo pico de tos normal que permite expulsar secreciones de las vías respiratorias supera los 360 l/min. Valores inferiores a 270 l/min suelen ser suficientes para un golpe de tos efectivo en estado estable y sin infección; sin embargo, cuando aumenta la producción de secreciones, se produce con frecuencia una descompensación. Con valores inferiores a 160 l/min que no pudieron mejorarse de forma no invasiva con las medidas no invasivas mencionadas a continuación, la mayoría de los pacientes con enfermedad de motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica, ELA) analizados fallecieron o fueron traqueotomizados en un plazo de 8 semanas tras un breve periodo de observación.

Las conclusiones que se derivan de ello son: 

• en pacientes con ENM debe medirse regularmente el flujo pico de tos (en función pulmonar o con un medidor de flujo pico)
• con valores < 270 l/min, inicio de un manejo no invasivo de secreciones (véase más abajo)
• con valores < 160 l/min que respondan al manejo no invasivo de secreciones, considerar la posibilidad de una traqueotomía o de cuidados paliativos

1. «Air stacking» hace referencia al aumento del volumen intratorácico antes de un golpe de tos y es un método adecuado para pacientes con ENM que presentan principalmente una debilidad de la musculatura inspiratoria con la consiguiente reducción de la capacidad vital. Mediante el uso de una bolsa de ventilación o un aumento transitorio de la presión bajo ventilación no invasiva (función LIAM: «lung insufflation assist maneuver»), el volumen intratorácico se incrementa idealmente por encima de 1,5 litros, de modo que, posteriormente, la compresión de la musculatura espiratoria permite generar un flujo pico de tos suficiente. De forma alternativa, algunos pacientes con ENM dominan la denominada respiración de rana («glossopharyngeal breathing»), mediante la cual pueden incrementar el volumen intratorácico al introducir aire en la tráquea mediante una deglución de aire.
2. La tos asistida manual es una técnica fisioterapéutica en la que, tras una inspiración profunda o una maniobra de air stacking, se aumenta el flujo pico de tos en varios litros/min mediante una compresión ya sea en el epigastrio o en el tórax costal lateral al inicio de la tos; para ello es imprescindible una coordinación exacta entre la inspiración profunda y la realización del maniobra al comienzo de la tos.
3. La tos asistida mecánicamente (insuflador-exuflador mecánico, I-E M) simula de la manera más fiel un golpe de tos normal (ATS, 2004). Consiste en una insuflación mecánica mediante presión positiva administrada a través de una mascarilla, boquilla, así como también mediante un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía, seguida de un cambio brusco a presión negativa, durante el cual el aire es extraído activamente de las vías respiratorias profundas, bien directamente hacia la interfaz o hacia la cavidad faríngea, donde puede ser aspirado.

Según las recomendaciones actuales, basadas en estudios realizados, por ejemplo, en España, Reino Unido y Francia, se requieren valores de presión inspiratoria y espiratoria suficientemente elevados para el uso del I-E M; en pacientes con ENM se recomiendan presiones de 45–50 mbar tanto en inspiración como en espiración. Si los pacientes no toleran estos valores de presión, pueden utilizarse valores más bajos siempre que resulten eficaces para la eliminación de secreciones de las vías respiratorias. Una tos normal consiste en una inspiración de aproximadamente 2 cm, seguida de una breve fase de expectoración. Si el paciente puede colaborar activamente en la respiración, los tiempos de inspiración y espiración deberían ajustarse de la siguiente manera: Inspiración 2–3 s, espiración 1 s. 

Si la participación activa del paciente no es posible, por ejemplo en pacientes traqueotomizados, la fase espiratoria debería ser al menos tan larga como la fase inspiratoria, ya que la aplicación de valores de presión inspiratoria elevados —y por tanto de flujos altos— desplaza inicialmente las secreciones hacia la periferia, siendo necesaria una fase espiratoria más prolongada para permitir su transporte desde las vías respiratorias profundas.

Los distintos I-E M disponibles en el mercado difieren en la capacidad de las turbinas utilizadas, así como en la longitud y el diámetro interior de los distintos sistemas de tubos. Para más detalles, véanse los trabajos de A. Schütz (Pneumologie, 2017) y N. Terzi (Respir Care, 2023). 

La consecuencia de ello, en opinión del autor, es que cambiar de un I-E M a otro, como a veces exigen las aseguradoras, no es posible sin una nueva comprobación de la eficacia y un ajuste individual.

Las oscilaciones de alta frecuencia (10–15 Hz) se emplean con frecuencia de forma satisfactoria en fisioterapia para la lisis de secreciones; sin embargo, la duración del tratamiento es de al menos 10 minutos, un tiempo que con el empleo del I-E M no se alcanza ni de lejos. Diversas publicaciones de Sanchez (Sanchez, 2020) no mostraron mejora en 

• el incremento del flujo pico de tos
• la reducción de hospitalizaciones ni una mejora en la supervivencia en pacientes con ENM. 

Por lo tanto, en la actualidad no puede emitirse una recomendación general para el uso de las oscilaciones; se trata de una decisión individual en la que deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

• Ajuste de valores de presión inspiratoria y espiratoria más bajos, evitando la hiperventilación
• Evitar la administración de volúmenes inspiratorios insuficientes y de flujos espiratorios inadecuados
• Duración por sesión: al menos 5 minutos, 4–6 veces al día, para alcanzar un tiempo total de tratamiento de 20–30 minutos diarios.

La respuesta a esta pregunta es claramente negativa. En los últimos años, gracias en parte a la evaluación de las curvas de flujo inspiratorio y espiratorio de los I-E M modernos, se ha puesto de manifiesto que pueden surgir problemas, sobre todo en el segmento superior de las vías respiratorias, debido a los elevados flujos inspiratorios y espiratorios: 

• Aducción paradójica de las cuerdas vocales con cierre (sub)total de la glotis
• Basculación de la epiglotis con cierre (parcial) de la entrada de la laringe durante la inspiración
• (Casi) colapso del hipofaringe durante la fase espiratoria 

En todos estos casos, los volúmenes inspiratorios administrados y/o los flujos espiratorios alcanzados pueden resultar ineficaces. En caso de acceso ventilatorio invasivo, no cabe esperar estos problemas, ya que se evita el paso por las vías respiratorias superiores. 

Para obtener información más detallada, especialmente sobre el análisis de curvas, puede consultarse la bibliografía indicada a continuación (Andersen, 2021; Chatwin, 2024).

Todas las medidas destinadas a mejorar el manejo de secreciones en las ENM deben guiarse según el denominado protocolo de retroalimentación por oximetría (Bach, 2004), desarrollado por J. Bach: 

Los pacientes con ENM no suelen presentar una enfermedad pulmonar concomitante, por lo que la saturación de oxígeno medida mediante pulsioximetría, respirando aire ambiente, suele ser > 95 %. Una caída de esta saturación puede tener diversas causas en las ENM, siendo las más frecuentes la retención de secreciones en las vías respiratorias o un aumento de la presión parcial de dióxido de carbono. 

Por lo tanto, ante una disminución de la saturación debe realizarse inicialmente un manejo eficaz de secreciones y, en caso de dependencia ventilatoria, ventilación (no) invasiva con aire ambiente. Si con ello no se normaliza la saturación de oxígeno, podrían existir otras causas, como neumonía, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca, etc., por lo que deberá llevarse a cabo una evaluación médica.

En todos los pacientes con enfermedades neuromusculares que puedan presentar afectación de la musculatura inspiratoria o espiratoria, debe realizarse periódicamente, además del control de la función pulmonar y de los gases en sangre, una medición del flujo pico de tos. Si desciende por debajo de 270 l/min, está indicada la instauración de una gestión específica de secreciones para evitar hospitalizaciones y, con frecuencia, la ventilación invasiva posterior, así como para mejorar el pronóstico de supervivencia de las personas afectadas.