Entrevista com o Prof. Dr. Ralf Ewert sobre o estudo SHIP na Pomerânia Ocidental do Norte

Sr. Prof. Dr. Ewert, o estudo SHIP é um grande estudo epidemiológico. O que está exatamente a ser investigado no estudo SHIP e qual é o significado da designação “SHIP”?

SHIP significa “Study of Health in Pomerania”. Estudo epidemiológico significa que o estudo é realizado na população normal. Neste caso, na Pomerânia Ocidental do Norte (NVP — Nordvorpommern), uma região no norte/leste da Alemanha, perto de Usedom, Rügen e da Polónia. Esta região é pouco povoada, com cerca de 200 000 habitantes. 

A escolha da região da NVP para o estudo teve duas razões: após a reunificação da Alemanha, no âmbito de uma avaliação e seleção de áreas prioritárias de todas as universidades alemãs, o Conselho Científico observou que a região da NVP, considerada pobre em termos económicos e socioculturais, apresentava duas ou três particularidades. Em média, os habitantes são cinco anos mais velhos do que a média federal. 

No início da década de 2000, quase 35% da população da NVP tinha uma idade superior a 65 anos. O cenário que se prevê para toda a Alemanha daqui a 20 ou 30 anos é já uma realidade na NVP. 

A segunda razão é o número de fatores de risco existentes nesta região: excesso de peso, hipertensão, dislipidemia, tabagismo e consumo de álcool. 

Com base nesses resultados, o Conselho Científico recomendou a realização de um estudo transversal da população, a ser repetido a cada cinco anos. O objetivo é identificar precocemente alterações no estado de saúde, a fim de compreender as fases iniciais de doenças crónicas, especialmente do espetro cardiovascular. Os resultados obtidos deverão contribuir para o desenvolvimento de métodos de diagnóstico precoce aplicáveis à população em geral. Foi com esse propósito que, em 1997, teve início o primeiro estudo SHIP-START.

Foi selecionada uma amostra de cerca de 11 000 pessoas com idades entre os 20 e os 80 anos, com base no registo da população atual da NVP. Esta seleção permite uma análise estatística representativa da população. Cerca de metade dos contactados — 5000 pessoas — participa no estudo desde então, com avaliações repetidas a cada cinco anos. O objetivo da repetição dos exames é identificar atempadamente formas iniciais de doenças e diagnosticá-las numa fase precoce. 

Tal como acontece num exame de saúde habitual, o foco do estudo está na realização de exames clínicos que incluem a medição da altura e peso, análises sanguíneas, medição da pressão arterial, avaliação da audição e da visão, estado dentário, entre outros. Uma particularidade é o exame abrangente com imagiologia por RM¹. Os participantes do estudo são examinados dos pés à cabeça através de técnicas de imagiologia. Todos os exames são voluntários. Esta tecnologia moderna permite examinar o corpo inteiro.

Isso é interessante — como é financiado um estudo de tão grande dimensão?

O financiamento do projeto principal, o chamado projeto CORE, é assegurado por fundos públicos — do Ministério Federal da Educação e Investigação (BMBF — Bundesministerium für Bildung und Forschung), fundos federais e de outras organizações. 

Para além do projeto principal, existem os chamados projetos de menor dimensão, designados projetos associados, que são oferecidos adicionalmente aos participantes. A participação nos mesmos é voluntária. Por exemplo, no programa cardiológico, é realizada uma ecocardiografia no âmbito do projeto principal. De forma complementar, é também oferecida uma prova de esforço. Esta é financiada diretamente pelo departamento de Pneumologia, com recursos provenientes de terceiros ou de fundos de investigação que necessitam de ser angariados. 

O exame por ressonância magnética (RM) moderno é financiado por um fabricante de equipamentos. 

O apoio do estado federado tem vindo a diminuir ao longo dos últimos 20 anos. Em sentido contrário, os custos do estudo SHIP estão a aumentar. No que a isso diz respeito, podemos mencionar o aumento dos custos com pessoal, tecnologia de exames, equipamentos e consumíveis. Nós, enquanto coordenadores do projeto, angariamos esses fundos para podermos realizar os projetos. 

Um problema é que, no decorrer do estudo, se perdem participantes, o que se deve à mortalidade dos mais velhos ou — sobretudo entre os mais jovens — à mudança para outros estados federados ou para o estrangeiro. 

Um critério de qualidade importante em estudos epidemiológicos consiste em atingir o que se chama de uma taxa de resposta elevada. Trata-se da percentagem de participantes que se consegue mobilizar para o exame de acompanhamento após cinco anos. Conseguir esses participantes faz parte do nosso trabalho. Como apoio, existe, entre outras coisas, trabalho de imprensa para informar os participantes e as respetivas entidades empregadoras. Afinal, os exames duram dois dias completos. Os participantes beneficiam, entre outros, de dispensa do trabalho, compensação salarial, 50 euros de compensação simbólica e uma ajuda de custo para transporte.

Qual é então a importância científica da medicina do sono dentro do estudo SHIP?

No início do estudo SHIP, em 1997, ainda não havia qualquer exame no domínio da medicina do sono. Havia apenas perguntas sobre os hábitos de sono, a duração do sono e a perceção subjetiva de distúrbios do sono. Só ao longo da década de 2000 é que a importância das doenças do sono como possível fator de risco para doenças cardiovasculares passou a estar no foco da análise científica. 

Foi apenas em 2008 que se iniciou, no âmbito de um novo — segundo — estudo, o SHIP-TREND, um programa dedicado à medicina do sono. Neste programa, são analisados a qualidade e a duração do sono, possíveis fatores de influência como o trabalho por turnos, doenças crónicas e até uma avaliação abrangente da medicação, já que muitos medicamentos podem afetar o sono de forma positiva ou negativa. 

Entre 2008 e 2012, foi realizado um exame polissonográfico durante a noite. Nesse exame, são avaliados o EEG, o fluxo respiratório e a síndrome das pernas inquietas. Uma particularidade é que a pernoita acontece num hotel em Greifswald. Os participantes dormem num quarto de hotel confortável, onde é realizado um exame detalhado do sono durante a noite. 

Até agora, cerca de 1300 dos 4300 participantes do estudo SHIP-TREND realizaram voluntariamente este exame. Para o estudo, em 2008, isto representou uma inovação a nível europeu, uma vez que, em toda a Europa, eram escassos os estudos epidemiológicos que incluíam um exame deste tipo.

No estudo SHIP-TREND, o exame de sono, em combinação com entrevistas e exames modernos de imagem por RM, constitui um diferenciador.

A análise dos dados recolhidos, em articulação com especialistas em medicina do sono, neurologistas, psiquiatras e especialistas em RM, permitiu uma investigação aprofundada sobre alterações cerebrais, alterações no EEG e distúrbios do sono. Os resultados apontam, pelo menos, para uma forte suspeita de que os distúrbios do sono durante a noite são, de facto, um fator de risco cardiovascular relevante. Em especial a respiração demasiado superficial e as paragens respiratórias. 

Já se sabe que as paragens respiratórias representam um risco cardiovascular acrescido, podendo levar, em consequência, a apoplexia, hipertensão e enfarte do miocárdio. Isso já era conhecido anteriormente através de exames a pacientes. 

O que descobrimos agora é que a diminuição da saturação de oxigénio no sangue (hipoxemia), causada pelas paragens respiratórias e pela respiração demasiado superficial, está associada a um aumento da frequência de doenças demenciais. 

As consequências do distúrbio respiratório têm uma probabilidade muito elevada de estarem entre os fatores desencadeadores da demência. Existe uma relação clara entre a maior incidência, com o avanço da idade, de perturbações da memória e do funcionamento cerebral e o aumento da frequência da dessaturação de oxigénio no sangue em casos de distúrbios do sono. 

Se incluirmos todos os graus de gravidade dos distúrbios do sono, temos, entre as pessoas de 50 anos de ambos os sexos, nada menos do que 40% da população a apresentar esse tipo de distúrbios. É um número muito elevado. Nos homens, os distúrbios do sono começam a partir dos 40 anos e, nas mulheres, geralmente, a partir dos 50 anos, após a menopausa. Um peso corporal elevado é, em ambos os sexos, um fator agravante. Dependemos de exames de acompanhamento, que mostram qual é a relação entre os dados. 

Obtemos novos conhecimentos e apoio através da colaboração internacional com neurologistas e especialistas em medicina do sono provenientes de estudos internacionais. No Brasil, estruturámos um estudo SHIP Brasil, semelhante ao SHIP-START. É particularmente interessante observar a evolução das pessoas da comunidade de Pomerode², no sul do Brasil. Elas são geneticamente relacionadas com as pessoas da NVP. 

Numa terceira coorte independente, iniciada em 2019 no SHIP-START, começámos a realizar o exame de sono em duas vertentes. Utilizamos pulseiras inteligentes modernas — os chamados Wireless Devices ou Wearables — com as quais se podem analisar algoritmos do sono, em paralelo com uma polissonografia noturna (PSG). O objetivo é descobrir se o exame PSG standard fornece de facto mais e melhores informações. Porque a tendência — sobretudo entre os mais jovens — é a de obter os melhores resultados com dispositivos mais simples e menos cablagem, obtendo dados comparáveis. Isso implica que voltamos a oferecer o exame de PSG standard de forma bastante complexa. 

A perceção dos distúrbios do sono aumentou significativamente em comparação com há 15 anos. No período entre 2008 e 2012, conseguimos contar com 1300 participantes voluntários para o exame de sono. No estudo atualmente em curso, já examinámos 1600 voluntários em apenas quatro anos. Muito mais participantes optam voluntariamente por este programa de estudo do sono! O exame de sono que está a decorrer atualmente é feito com tecnologia de ponta. No nosso hotel em Greifswald, que dispõe de um laboratório do sono próprio para o estudo, os exames voluntários são realizados segundo condições normalizadas e com investigadores certificados e formados. Com a tecnologia mais moderna atualmente disponível no mercado.

Quando o exame atual terminar (no primeiro trimestre de 2026), vamos convidar novamente, no quarto trimestre de 2026 ou no primeiro trimestre de 2027, os participantes que estiveram connosco entre 2008 e 2012. Isso corresponde a um intervalo de cerca de 15 anos após o primeiro exame. Então, iremos acompanhar a evolução deles e realizar todos os exames, incluindo análises laboratoriais e exames de imagem. O estudo com os Wearables decorre em paralelo. Os resultados obtidos serão analisados e, se necessário, repete-se o processo.

No estudo em curso, são utilizados equipamentos de polissonografia da Löwenstein. A partir destes equipamentos, são extraídos os dados brutos para a avaliação científica, que depois são analisados e interpretados para fins de investigação. Eu coordeno os projetos associados, que estão relacionados com pneumologia e, em parte, com diagnóstico de desempenho, pois represento clinicamente as áreas de Pneumologia, Diagnóstico de Desempenho e Infeciologia. O projeto do sono é representado por mim na vertente clínica. Oferecemos aos participantes do estudo a possibilidade de serem submetidos a exames na área da medicina do sono. Eu coordeno estes exames individuais. Naturalmente, tudo isto acontece também em colaboração com outros estudos internacionais.

Considero-me um cientista investigador que trabalha com dedicação e paixão. Atuamos no campo da investigação clínica e não no laboratório. Vejo isso de forma muito positiva, pois estamos sempre a trabalhar com pessoas.

Estou envolvido nestes processos desde 2001. Este trabalho apenas é possível graças a uma equipa interdisciplinar composta por investigadores de biossinais, biomatemáticos, documentalistas, médicos, estatísticos, metodologistas, analistas, entre outros. Em Greifswald, cerca de 100 pessoas trabalham nestes estudos. Além disso, existe um conselho científico independente e uma análise independente da estrutura dos dados (unidade de transferência de dados).

Como é efetuada a investigação de medicina do sono no estudo SHIP?

A realização do estudo decorre no centro de investigação central da Universidade de Greifswald. Aqui, são preenchidos os questionários. Realizam-se entrevistas normalizadas com entrevistadores profissionais certificados e também os exames centrais. 

Como complemento aos exames standard, os participantes podem escolher entre um conjunto de pacotes de exames. Entre estes inclui-se o exame de sono noturno no laboratório do sono. 

O participante é colocado numa lista de admissão e recebe uma ID anónima. Não são comunicados nomes. É solicitado se a pessoa pode participar no exame noturno. Para o estudo do sono no hotel, há quatro vagas por noite. O exame de sono pode durar até cinco dias por semana. 

O exame de sono é realizado fora do ambiente agitado da universidade, num edifício tranquilo, com ambiente similar ao de um hotel. Quatro quartos confortáveis estão equipados com a tecnologia para o exame de sono noturno. Os restantes quatro quartos do edifício funcionam como quartos de hotel normais. 

Numa sala de monitorização, estudantes formados, maioritariamente da área médica, monitorizam durante a noite os participantes e os seus sinais vitais, que são registados (ondas cerebrais, ECG, movimentos das pernas, entre outros). Se houver uma interrupção do sinal (por exemplo, devido a uma ida à casa de banho), o pessoal assegura que os elétrodos são recolocados e que o registo continua. É fundamental garantir um registo contínuo e homogéneo dos dados. 

Na noite anterior, os participantes são ligados por cabos a vários sensores num processo moroso. Após seis a sete horas de sono, os participantes regressam a casa ou ao trabalho. Em seguida, inicia-se a análise dos dados, realizada por colaboradores especializados, segundo uma norma internacional. Os dados são depois armazenados num servidor, encriptados novamente e transferidos de forma anonimizada para o centro de investigação. 

A particularidade do estudo SHIP consiste na metodologia de comunicar aos participantes os resultados de potencial relevância clínica ou mesmo clinicamente graves (com perigo de morte). No contexto da medicina do sono, isto significa que, se for detetada uma síndrome de apneia obstrutiva do sono de grau moderado a grave, o participante é informado através da unidade de transferência de dados. Além da comunicação, é sugerido que se entre em contacto com um especialista em medicina do sono ou que se envie o resultado ao médico de família.

Já pode partilhar connosco alguns resultados preliminares desses exames ou ainda é demasiado cedo?

Sabemos, a partir do exame mais recente, que distúrbios respiratórios associados ao sono³ ocorrem com mais frequência em homens a partir dos 40 anos e em mulheres a partir dos 50 anos, à medida que os participantes envelhecem. É esse tipo de distúrbio do sono que diagnosticamos aqui. 

A partir dos 60 anos, homens e mulheres apresentam estes distúrbios com a mesma frequência. 

Com a mesma frequência significa que, na população saudável, ocorrem distúrbios do sono relevantes. Isso inclui mais de 15 eventos por hora de respiração insuficiente ou parada. Um valor de medição igual ou superior a 15 indica um distúrbio moderado. A partir deste valor, o caso torna-se clinicamente relevante. Na verdade, em determinados grupos etários, 30% ou até 40% dos participantes apresentam distúrbios do sono. Saliento que se trata de uma amostra da população saudável. 

Na avaliação desses distúrbios do sono, geralmente, eles só são classificados como uma síndrome clínica quando há sintomas associados. Esses sintomas são sonolência diurna, tendência para adormecer, dores de cabeça, dificuldades de concentração e problemas de memória, que podem ser associados aos distúrbios respiratórios medidos. Apenas quando ambas as situações se verificam — distúrbios do sono e os sintomas acima mencionados — é que se fala de uma síndrome de apneia do sono. 

Também aqui existem determinados valores-limite reconhecidos internacionalmente. A combinação entre os distúrbios do sono medidos e a sintomatologia ocorre com muito menos frequência na população saudável. Estamos a falar de 4 a 6%. Em outras palavras, em cada 100 pessoas saudáveis, quatro a seis — ou seja, uma em cada 20 — têm um distúrbio respiratório associado ao sono com relevância clínica e que requer tratamento. É um número muito elevado.

O estudo SHIP vai continuar ou já existe um projeto sucessor?

Todos esperamos que o estudo continue. O estudo SHIP está planeado para os próximos dez anos. Existem vários indícios de que será prolongado por mais tempo. À semelhança do estudo cardiovascular “Framingham Heart Study USA”⁴, que decorre desde o final da década de 1940, esperamos que o nosso estudo também tenha continuidade.

Um sinal dessa continuidade é a construção de um novo centro de investigação — William B. Kannel Center for Community Medicine (CM). Apoiado em 50% por fundos federais e o restante por fundos estaduais, este novo centro de investigação está a ser financiado com o apoio adicional do estado federado devido à sua particular importância. No final do ano, pudemos celebrar a festa do “pau de fileira”. A conclusão da obra está prevista para 2026. O laboratório de medicina do sono também será transferido para lá. No quarto andar, serão criados quatro espaços. A reavaliação dos participantes do estudo SHIP-TREND (2008–2012) deverá ocorrer neste novo centro em 2027. Ou seja, trata-se de pessoas que agora têm mais 15 a 20 anos. Todas as outras áreas de investigação, que até agora estavam espalhadas pela cidade, também serão reunidas neste novo edifício. 

Se considerarmos o objetivo inicial — identificar sintomas precoces de doenças futuras — faz todo o sentido que o estudo continue por muitas décadas. É por isso que todos lutamos e é para isso que angariamos fundos. Os resultados surgem sob a forma de colaborações científicas com outros estudos, assim como de publicações científicas que resultam desta investigação. Em última análise, isso representa um valor acrescentado para os participantes. Numa perspetiva positiva e hipotética: se um paciente procurar um médico daqui a 20 anos por causa de distúrbios do sono, pode estar registado no seu processo clínico eletrónico que, aos 35 anos, enquanto participante no estudo SHIP, já apresentava 20 paragens respiratórias.

Uma vez que o estudo é financiado com fundos públicos, qualquer pessoa interessada, em qualquer parte do mundo, pode apresentar um pedido para aceder aos dados. Para isso, é necessário submeter um chamado pedido de utilização de dados através da página Web do estudo SHIP. 

Muito obrigado, Sr. Prof. Ewert