Sonata-polysomnografiesysteem uitgebreid.

Het moderne polysomnografiesysteem Sonata staat bekend om zijn veelzijdigheid en zijn hoogstaande technische standaard. Met 76 kanalen maakte het al een groot aantal veeleisende toepassingen mogelijk.

Dankzij de toevoeging van de nieuwe 10-20 neuromodule wordt het Sonata-systeem uitgebreid naar 21 EEG-kanalen, waarmee het voldoet aan de eisen van het internationaal gestandaardiseerde 10-20 EEG-systeem. Dit zogeheten 10-20 EEG-systeem is wereldwijd de erkende standaard voor de plaatsing van elektroden bij elektro-encefalografie (EEG). 

De uitbreiding met de nieuwe 10-20 neuromodule maakt in de praktijk een nog preciezere en meer omvattende slaapdiagnostiek mogelijk. Het 10-20 EEG-systeem wordt gebruikt voor het afnemen en interpreteren van hersenactiviteit en wordt toegepast bij diagnostisch EEG-onderzoek om afwijkingen in de elektrische activiteit van de hersenen te identificeren. Deze afwijkingen kunnen wijzen op uiteenlopende aandoeningen, waaronder epilepsie en slaapstoornissen. 

Het 10-20 EEG-systeem bepaalt aan de hand van herkenbare anatomische punten op het hoofd waar elektroden geplaatst worden, waarbij tussen deze punten bepaalde procentuele afstanden worden aangehouden. De cijfers “10” en “20” in de naam verwijzen naar deze percentages. 

Wij hebben in de praktijk nagevraagd, wanneer het gebruik van een 10-20 EEG-meting noodzakelijk is en welke kenmerken en bijzonderheden eraan verbonden zijn. Wij bedanken Prof. Barbara Schäuble voor het delen van haar praktijkervaringen met het 10-20 EEG-systeem.

Prof. Dr. Barbara Schäuble studeerde geneeskunde in Freiburg (Duitsland) en Glasgow (VK). Na werkervaring in Zürich voltooide zij haar specialisatie tot neuroloog in Boston (VS) in 2001 en behaalde zij later ook de FMH-erkenning in Zwitserland (2022). Haar verdere opleiding in de epileptologie volgde zij aan de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota (VS). Aansluitend specialiseerde zij zich verder in de prechirurgische epileptologie en farmacotherapie aan de neurologische klinieken van de universiteiten van Michigan (VS) en Bern (Zwitserland). Een nauwe samenwerking met het Zentrum für Epileptologie in het Duitse Erlangen leidde in 2015 tot haar benoeming tot buitengewoon hoogleraar in de neurologie (epileptologie). Vanaf 2020 lag haar focus op de somnologische opleiding en praktijk aan het Interdisziplinären Schlafzentrum des Bürgerspitals in het Zwitserse Solothurn, onder leiding van Prof. med. M. Hatzinger. Momenteel is Prof. Schäuble werkzaam als hoofdarts bij ZURZACH Care, met als zwaartepunten revalidatie en slaapgeneeskunde. 

ZURZACH Care exploiteert talrijke revalidatieklinieken en poliklinische centra die gespecialiseerd zijn in neurologische, musculoskeletale, internistisch-oncologische en psychiatrisch-psychosomatische revalidatie. Daarnaast heeft ZURZACH Care ook een onderneming voor preventie en re-integratie, evenals dochter- en partnerbedrijven op het gebied van slaapgeneeskunde op verschillende locaties in Duitstalig Zwitserland.

Bij welke medische problematiek (ziektebeelden) is toepassing van een 10-20 EEG-systeem noodzakelijk en waarvoor is het ogenschijnlijk hoge aantal van tot 21 EEG-afleidingen nodig?

Hoewel meldingen van nachtelijke paroxismale gebeurtenissen voor neurologen, slaapgeneeskundigen en huisartsen geen zeldzaamheid zijn, vormen ze vaak wél een diagnostische uitdaging. Mensen met epilepsie hebben relatief vaker slaapproblemen en slaapklachten, zoals obstructieve slaapapneu (OSA), overmatige slaperigheid overdag, slapeloosheid of nachtelijk gedrag dat niet typisch is voor semiologie van een epileptische aanval. Daarnaast lijken veel soorten bewegingen of gebeurtenissen die zich tijdens de slaap voordoen, op epileptische aanvallen, waardoor ze ten onrechte als zodanig worden geïnterpreteerd. Veelvoorkomende voorbeelden zijn NREM-parasomnieën, slaapgerelateerde bewegingsstoornissen en zelfs REM-slaapgedragsstoornissen. 

Omgekeerd kunnen bepaalde vormen van epilepsie onterecht worden aangezien voor een slaapstoornis, vooral wanneer de symptomen uitsluitend tijdens de slaap of bij het ontwaken optreden, zoals bij paroxismale nachtelijke dystonie. 

Nachtelijke aanvallen en parasomnieën hebben vergelijkbare symptomen: beide treden ’s nachts op, kunnen gepaard gaan met geheugenverlies voor het voorval, de slaap verstoren en worden getriggerd door stress of factoren die slaapfragmentatie versterken. Soms komen epileptische aanvallen en slaapstoornissen zelfs gelijktijdig voor.

Het belang van een goede behandeling van slaapstoornissen, vooral OSA, bij patiënten met epilepsie is in meerdere studies aangetoond.

De anamnese – zelfs inclusief informatie van naasten – is vaak onvoldoende om vast te stellen of iemand een primaire slaapstoornis, een vorm van epilepsie (bijvoorbeeld vanuit de frontaalkwab) of mogelijk beide heeft. Zelfs met video-observaties van de bewegingen kan het moeilijk zijn de juiste diagnose te stellen. 

Het routine-EEG blijft de belangrijkste diagnostische test bij verdenking op epilepsie, hoewel een typische aanval meestal niet optreedt tijdens de korte duur van deze meting. 

Epileptiforme ontladingen treden namelijk vaak uitsluitend of vaker op tijdens slaperigheid of slaap. Daarom worden ze in een routine-EEG dat meestal slechts 20–30 minuten duurt, vaak niet waargenomen. Langdurige ambulante EEG-registraties leveren meestal onvoldoende informatie over een mogelijke slaapstoornis, omdat daarbij geen gebruik wordt gemaakt van kanalen voor ademhaling of elektromyografie (EMG). 

Bij een standaard polysomnografie (PSG), die wordt toegepast voor de diagnose van slaapstoornissen of om de slaaparchitectuur te beoordelen, worden doorgaans slechts 4–6 EEG-kanalen gebruikt. Dat is weliswaar voldoende voor het bepalen van slaapstadia, maar is vaak ontoereikend om focale ictale activiteit betrouwbaar te detecteren. Ook interictale epileptiforme afwijkingen blijven in de meeste gevallen onopgemerkt. Dit is in meerdere wetenschappelijke publicaties ook aangetoond. 

Daarom adviseren wij om gebruik te maken van meerdaagse gecombineerde metingen, net zolang tot voldoende gegevens zijn verzameld om de gemelde symptomen eenduidig te kunnen interpreteren en classificeren.

Veel personen die voor het eerst een polysomnografische bekabeling zien, vragen zich verbaasd af hoe ze met al die kabels überhaupt goed kunnen slapen. Bij een 10-20 polysomnografie (PSG) worden er nog extra elektroden op het hoofd aangebracht, tot wel 15 meer dan bij een standaard PSG. Ziet u de veelheid aan sensoren en elektroden als een beperkende factor voor de betrouwbaarheid van de nachtelijke metingen?

Het effect van de uitdaging om in een nieuwe omgeving te moeten slapen met al die elektroden opgeplakt, wordt al jaren kritisch besproken. Sommige slaapstudies tonen het zogenaamde “first-night effect”, waarbij de kwaliteit én kwantiteit van de slaap afnemen, afhankelijk van de omgeving, de aandoening en de leeftijd. Sommige slaaplaboratoria proberen dit effect te verminderen door metingen te doen in hotels, thuis in de eigen omgeving, of via een zorgvuldige introductie in het laboratorium. Over het algemeen blijken de meeste patiënten goed overweg te kunnen met de extra elektroden; ze worden als minder hinderlijk ervaren dan een buik- of thoraxband.

Hoeveel nachten wordt iemand gemeten met een 10-20 PSG?

Kort gezegd: zolang als nodig is tot het te onderzoeken fenomeen zich voordoet, of totdat de patiënt aangeeft te willen stoppen. Cruciaal is om vooraf in te schatten hoe vaak de gebeurtenis optreedt, zodat de verwachtingen van doorverwijzer en patiënt op elkaar afgestemd zijn. Gebeurt dat veelvuldig, dan is meting gedurende één nacht vaak al voldoende, leert de ervaring. In de regel wordt echter aangeraden om meerdere dagen of nachten te registreren. Triggers, zoals slaapdeprivatie, kunnen aanvullend worden ingezet.

Wat is voor u belangrijk bij de weergave en analyse van EEG-signalen in een 10-20 PSG?

Voor optimale visualisatie is het belangrijk om met een groot beeldscherm te werken. Ideaal is het gebruik van twee beeldschermen naast elkaar, zodat de gegevens overzichtelijk weergegeven kunnen worden. Het is aan te raden om de uitgebreide gegevens van de nachtelijke meting stap voor stap te analyseren om tot nauwkeurige resultaten te komen. 

Polysomnografie (PSG) en elektro-encefalografie (EEG) kunnen afzonderlijk geanalyseerd worden. Voor elke gebruiker kunnen aangepaste bevestigingen, de zogenaamde afleidingen, vooraf worden ingesteld, wat de gebruikersvriendelijkheid aanzienlijk vergroot. De elektroden registreren diverse referentiepunten, zodat een individuele EEG-afleiding mogelijk is. 

Bij de analyse moeten ook vooranalyses worden meegenomen. Een goede signaalkwaliteit is essentieel voor een succesvolle analyse. Minstens zo belangrijk is de bekwaamheid en opleiding van de betrokken medewerkers.

Kunt u een specifieke geval noemen, waarbij het 10-20 EEG-systeem doorslaggevend was?

Een verband tussen obstructieve slaapapneu (OSA) en epilepsie werd al eerder vermoed. Ik herinner me een patiënt bij wie we met behulp van het EEG konden aantonen dat de aanvallen werden voorafgegaan door een OSA. Met CPAP¹-therapie kon de frequentie van de aanvallen worden verminderd. Helaas was de therapietrouw laag en namen de aanvallen later weer toe.

Welke tips heeft u voor iemand die voor het eerst met het 10-20 EEG-systeem werkt? En welke uitdagingen zijn er tot dusver vergeleken met PSG²?

Laat u niet afschrikken door de complexiteit van het 10-20 EEG-systeem. Hoe meer ervaring, hoe sneller het gaat. Maar sommige vragen kunnen nu eenmaal alleen met deze methode beantwoord worden.

Ik heb ervaren dat een deskundig team echt een meerwaarde biedt, en dat het - waar mogelijk - gunstig is om de bekabeling met twee personen aan te brengen.

Welke kwalificaties moeten medewerkers hebben voor de bekabeling en het uitlezen van gegevens?

Medewerkers moeten een degelijke opleiding in elektrofysiologische diagnostiek hebben gevolgd of er uitgebreid over zijn geïnstrueerd en moeten beschikken over een sterke motivatie. Ervaring is essentieel om de curves te kunnen lezen en interpreteren – zowel die van een EEG als die van een PSG. Daarnaast moeten medewerkers geschoold zijn in de omgang met de patiënt, zoals het verlenen van eerste hulp en het uitvoeren van tests tijdens en na een aanval.

Prof. Dr. Schäuble, hartelijk dank voor dit interview!