Sistema de polissonografia Sonata ampliado.

O moderno sistema de polissonografia Sonata é conhecido pela sua versatilidade e elevado patamar tecnológico. Com os seus 76 canais, já abrange uma vasta gama de aplicações exigentes.

Com o novo módulo neurológico 10-20, o sistema Sonata é expandido para 21 canais EEG, cumprindo assim os requisitos do sistema EEG 10-20 normalizado internacionalmente. O sistema EEG 10-20 é um sistema normalizado e reconhecido internacionalmente para a colocação de elétrodos na eletroencefalografia (EEG). 

Esta ampliação possibilita, na prática, um diagnóstico do sono ainda mais preciso e abrangente. O sistema EEG 10-20 é usado para a derivação e interpretação da atividade cerebral. É aplicado em EEGs de diagnóstico para identificar anomalias na atividade elétrica do cérebro, que podem indicar várias condições, incluindo epilepsia e distúrbios do sono. 

O sistema EEG 10-20 baseia-se na colocação dos elétrodos em relação a determinados marcos anatómicos da cabeça. O posicionamento dos elétrodos é determinado por distâncias percentuais específicas entre os mesmos. Os números “10” e “20” no nome representam essas percentagens. 

Na prática, questionámos quando é necessário utilizar uma medição EEG 10-20 e quais as suas características e particularidades. Expressamos o nosso sincero agradecimento à Sr.ª Prof.ª Barbara Schäuble por partilhar connosco a sua experiência prática com o sistema EEG 10-20.

A Prof.ª Dr. med. Barbara Schäuble estudou Medicina em Friburgo (Alemanha) e Glasgow (Reino Unido). Após passagens por Zurique, completou a sua especialização médica em Boston (EUA) em 2001 e, posteriormente, obteve a certificação da Associação Médica Suíça (FMH) em 2022. A sua formação complementar em Epileptologia decorreu na Mayo Clinic (Rochester, MN, EUA). Seguiram-se áreas de especialização focadas em Epileptologia Pré-cirúrgica e Farmacoterapia nas clínicas neurológicas da Universidade de Michigan (EUA) e da Universidade de Berna (Suíça). Uma colaboração estreita com o centro de epileptologia de Erlangen conduziu, em 2015, à sua nomeação para Cátedra Extraordinária em Neurologia (Epileptologia). A partir de 2020, a sua formação e atividade na área da somnologia desenvolveram-se no centro do sono interdisciplinar do hospital público de Solothurn (sob a direção do Prof. Dr. med. M. Hatzinger). Atualmente, a Prof.ª Schäuble trabalha na ZURZACH Care como Médica-Chefe, com foco em reabilitação e sono. 

A ZURZACH Care gere diversas clínicas de reabilitação e centros ambulatórios especializados em reabilitação neurológica, musculoesquelética, interno-oncológica e psiquiátrico-psicossomática. Além disso, inclui uma empresa dedicada à prevenção e reintegração, assim como várias filiais e empresas parceiras no domínio da medicina do sono, distribuídas por vários locais na região germanófona da Suíça.

Em que questões médicas (quadros clínicos) é necessário o recurso a um sistema EEG 10-20 e para que serve o suposto elevado número de até 21 derivações de EEG?

Relatos de eventos paroxísticos noturnos não são raros para neurologistas, especialistas em medicina do sono e médicos de família — contudo, representam um desafio em termos de diagnóstico. Em pessoas com epilepsia, os distúrbios e queixas relacionadas com o sono são mais frequentes, tais como a apneia obstrutiva do sono (AOS), sonolência diurna excessiva, insónias ou comportamentos noturnos que não correspondem à semiologia típica das crises. Além disso, muitos tipos de movimentos ou eventos que ocorrem durante o sono podem assemelhar-se a crises epiléticas e ser erroneamente diagnosticados como tal. Exemplos comuns incluem parassónias NREM, distúrbios do movimento relacionados com o sono e até distúrbios do comportamento REM. 

Por outro lado, síndromes epiléticas podem ser confundidas com um distúrbio do sono quando os eventos ocorrem exclusivamente durante o sono ou na transição entre o sono e o estado de vigília, como na distonia paroxística noturna. 

As crises noturnas e as parassónias partilham algumas características semelhantes: ambas ocorrem durante a noite, podem estar associadas a amnésia do evento, interferem com o sono e podem ser desencadeadas por stress ou fatores que fragmentam o sono. Por vezes, os distúrbios do sono e as crises podem coexistir.

Foi demonstrada a importância do tratamento dos distúrbios do sono, especialmente da AOS, em pacientes com crises epiléticas.

A anamnese, muitas vezes com relato de terceiros, não é suficiente para decidir se um paciente sofre de um distúrbio do sono primário, de epilepsia (particularmente do lobo frontal) ou de ambos. Mesmo uma observação por vídeo dos movimentos pode dificultar a classificação 

O EEG de rotina é tradicionalmente o exame diagnóstico mais importante para pacientes com suspeita de epilepsia. Contudo, existe a limitação de que um evento típico raramente é captado durante a breve duração do registo. 

Descargas epileptiformes são exibidas no EEG exclusivamente ou com maior frequência durante a sonolência ou sono, o que muitas vezes não é registado no EEG de rotina, cujo registo dura normalmente apenas entre 20 a 30 minutos. Exames ambulatórios de EEG mais prolongados não fornecem informações suficientes para determinar se existe um potencial distúrbio do sono, uma vez que faltam os canais para a respiração e para a eletromiografia (EMG). 

Na polissonografia standard (PSG), utilizada para o diagnóstico de distúrbios do sono e/ou para a avaliação da arquitetura do sono, geralmente são usados apenas 4 a 6 canais de EEG. Estes são adequados para determinar o estado do sono, mas muitas vezes insuficientes para detetar atividade ictal focal. Anomalias epileptiformes interictais não são visíveis na maior parte dos casos. Isso foi demonstrado em vários estudos. 

Tendo em conta estas considerações, recomendamos preferencialmente derivações combinadas de vários dias, até que existam dados suficientes relativos ao sintoma reportado e que estes possam ser atribuídos de forma clara.

Muitas pessoas que veem pela primeira vez a cablagem do paciente para a polissonografia perguntam frequentemente, surpreendidas: “Será que se consegue dormir bem com todos estes cabos?” Agora, numa PSG 10-20, são colocados até 15 elétrodos a mais na cabeça do que numa PSG standard. Vê na grande quantidade de sensores e elétrodos aplicados ao paciente alguma limitação na fiabilidade das medições noturnas?

Os efeitos do desafio de ter de dormir num ambiente novo, totalmente ligado por cabos, têm sido debatidos de forma bastante controversa há anos. Alguns estudos do sono mostram o chamado “efeito da primeira noite”, segundo o qual a qualidade e a quantidade do sono reduzem em função do ambiente, da doença e da idade. Alguns laboratórios do sono atenuam esse efeito realizando os exames, por exemplo, num hotel, na casa do paciente — num ambiente familiar — ou através de um acolhimento atencioso e empático no laboratório do sono. De um modo geral, a maioria dos pacientes lida bem com os elétrodos adicionais — estes são considerados menos incómodos do que uma cinta abdominal ou torácica.

Durante quantas noites uma pessoa é monitorizada com a PSG 10-20?

De forma resumida, a monitorização decorre até que o evento a ser investigado ocorra ou até que o paciente não deseje continuar. Aqui, é importante obter informações sobre a frequência com que o evento ocorre, para também alinhar as expectativas do médico que encaminhou o paciente e da própria pessoa afetada. Segundo a experiência, em casos de eventos muito frequentes, uma única noite de registo pode ser suficiente para alcançar o objetivo. Regra geral, recomenda-se a realização durante vários dias, ou melhor, várias noites. Pode ser útil recorrer a métodos de provocação, como a privação do sono.

O que considera importante relativamente à apresentação e análise dos sinais EEG na avaliação de uma PSG 10-20?

Para uma visualização ideal, deve ser utilizado um monitor grande. Idealmente, trabalha-se com dois monitores lado a lado para exibir os dados de forma organizada. Uma avaliação gradual do extenso conjunto de dados da medição noturna é recomendável para obter resultados precisos. 

Em detalhe, a PSG (polissonografia) e o EEG (eletroencefalografia) podem ser analisados separadamente. Para cada utilizador, podem ser pré-programadas montagens próprias, as chamadas derivações, o que facilita significativamente a utilização. Os elétrodos usam diferentes pontos de referência para permitir uma derivação de EEG personalizada. 

Devem também ser tidas em consideração as análises prévias. Além disso, uma boa qualidade do sinal é decisiva para o sucesso da avaliação. Igualmente importantes são a qualificação profissional e a formação do pessoal envolvido.

Consegue partilhar alguma experiência específica em que o sistema EEG 10-20 tenha sido determinante?

Já se suspeitava anteriormente de uma relação entre apneia obstrutiva do sono (AOS) e epilepsia. Lembro-me de um registo efetuado a um paciente no qual conseguimos demonstrar que as crises registadas eram precedidas por AOS. Com a terapia CPAP¹, a frequência das crises conseguiu ser reduzida. Infelizmente, a adesão ao uso da máscara não foi positiva e, com o tempo, as crises voltaram a aumentar.

Que conselhos daria a alguém que trabalha pela primeira vez com o sistema EEG 10-20? Quais são os desafios em comparação com as PSG² habituais?

Recomendo não se deixar intimidar pela complexidade de um sistema EEG 10-20. Com a experiência, o processo torna-se mais rápido e algumas questões só se conseguem resolver dessa forma.

Tenho constatado que uma equipa experiente é de grande utilidade, assim como o recurso a duas pessoas para a cablagem, sempre que possível.

Que qualificação deve ter o pessoal (para a cablagem e para a leitura)?

O pessoal necessita de uma formação adequada, ou seja, de orientação apropriada em diagnóstico eletrofisiológico, e deve ser extremamente motivado. Para conseguir ler e interpretar as curvas (tanto EEG como PSG), é preciso experiência. Além disso, é necessário aprender a lidar com o paciente (primeiros socorros, avaliação durante e após a crise).

Sr.ª Prof.ª Dr. med. Schäuble, muito obrigado pela entrevista!